压疮伤口评估(20210203073813)

压疮伤口的评估和测量

伤口的大小及深度

1、表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，

2、深度的测量:

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3、伤口的范围：测量尺描摹

4、伤口潜行的测量：

（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行

5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

&伤口容量的测量：

先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

伤口渗出液评估

1、量的评估

干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料

潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物

饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍

渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方

2、渗液颜色评估

淡黄的：表浅压疮，无感染

黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染

脓性：有白细胞或感染

绿色：绿脓杆菌感染

粉红或红色：出血或毛细血管损伤

3、渗液气味评估

无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织

伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“ %表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4 描述。

1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮

2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力

3、坏死：棕色或黑色，失去活力

4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色

5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛