压疮伤口评估(20210203073813)

压疮评估及护理课件

演讲人
压疮评估及护理课件
01.
压疮评估
02.
03.
目录
压疮护理
压疮治疗
1
压疮评估
压疮的定义和分类
1
压疮的定义：压疮是指由于长期受压、摩擦或潮湿等因素引起的皮肤和皮下组织损伤，包括皮肤破损、溃疡、坏死等。
2
压疮的分类：根据压疮的严重程度和部位，可以分为四类：Ⅰ度压疮、Ⅱ度压疮、Ⅲ度压疮和Ⅳ度压疮。
3
Ⅰ度压疮：表现为皮肤发红、疼痛，无破损。
4
Ⅱ度压疮：表现为皮肤破损，有浅表溃疡，无感染。
5
Ⅲ度压疮：表现为皮肤破损，有深部溃疡，可能有感染。
6
Ⅳ度压疮：表现为皮肤破损，有坏死，可能有感染。
压疮的评估方法
01
观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等变化
02
检查皮肤是否有破损、红肿、疼痛等现象
03
询问患者是否有不适感、疼痛感等
定期检查皮肤，发现压疮及时处理
03
04
05
06
01
02
3
压疮治疗
压疮的治疗方法
保持皮肤清洁，避免感染
01
采用物理治疗，如冷敷、热敷、按摩等
03
使用抗压疮药物，如抗生素、抗炎药等
02
采用手术治疗，如清创、植皮等
04
采用营养支持，如补充蛋白质、维生素等
05
采用心理治疗，如减轻患者心理压力，提高治疗信心等
04
评估患者的活动能力、营养状况等
05
结合患者的病史、用药情况等进行综合评估
压疮的预防措施
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦
定期翻身，避免长时间保持同一姿势
使用合适的床垫和枕头，避免压力过大

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

压疮的评估内容

压疮的评估内容压疮是指因长时间、长期持续地对皮肤和软组织进行压迫，阻断局部组织血液供应而引起的皮肤和软组织损伤。

用来评估压疮的内容有以下几个方面：1. 评估患者的压疮风险：评估患者的内在风险因素，如年龄、性别、患病情况、身体状况。

同时还要考虑外部风险因素，如持续压迫、湿度、摩擦等。

一般采用评分工具，如Braden评分表或Norton评分表来进行全面评估。

2. 评估皮肤状况：观察患者的皮肤颜色、温度、湿度和弹性等。

特别要注意患者皮肤的异常状态，如红斑、水泡、破溃、坏死等。

3. 评估患者的疼痛：问询患者压疮区域是否有疼痛感受，以及疼痛的程度和性质。

可以使用视觉模拟评分法或其他的量表来评估疼痛程度。

4. 评估患者的活动能力：观察患者是否能够主动改变体位，活动肢体。

活动能力较弱的患者更容易发生压疮，需要采取相应的预防措施。

5. 评估患者的营养状况：评估患者的身高、体重、饮食摄入情况及血液检测指标，了解患者是否存在营养不良、水分失衡等情况。

营养不良是导致压疮发生和愈合困难的重要原因之一。

6. 评估压疮的分级和程度：根据艾狄斯分级法或其他评估工具，将压疮分为不同的等级，以便确定相应的护理措施和治疗计划。

7. 评估患者的危险因素：综合考虑患者的疾病情况、治疗方案、使用的设备、家庭环境等，判断患者是否存在其他危险因素，如尿失禁、便秘、手术切口等。

这些因素会增加患者发生压疮的风险。

8. 评估过去的护理效果：记录和评估之前使用的护理措施，了解是否有效，以及其它可能影响护理效果的因素，如患者的依从性、床位转换频次等。

以上是对压疮评估的一般内容，根据具体情况，还可以对患者的心理状况、社会支持和个人卫生习惯等进行评估。

评估结果将有助于制定针对个体的预防和治疗计划，及时采取措施，减少和预防压疮的发生和发展。

压疮的评估、测量与记录

压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。

例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。

1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。

1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。

1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。

1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。

1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。

2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。

2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。

2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。

压疮评估标准

压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。

为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。

以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。

1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。

- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。

- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。

- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。

- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。

2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。

- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。

- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。

- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。

- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。

- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。

- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。

- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。

- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。

3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。

- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。

- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。

- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。

- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。

- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。

压疮评估标准

压疮评估标准
1.压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
轻度受限
3分
未受限
4分
营养
非常差
1分
不足
2分
足够
3分
非常好
4分
摩擦力分
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
2.压疮分级
分期
临床分期标准
可疑深部组织损伤，由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局
道
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、干燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换使用气垫床定时变换体位加强营养保持皮肤清洁、干燥使用压疮贴告知病人及家属相关注意事项骨突处使用减压设备做好交接班
部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。

压疮评估标准

压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和软组织上，导致组织损伤的一种创伤性溃疡。

压疮是医疗机构中常见的并发症之一，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。

为了及时发现和评估压疮的程度，制定了一套压疮评估标准。

1. 压疮分级标准：- I期：皮肤未破裂，但可能出现红斑、瘀斑、水肿等症状。

- II期：皮肤已破裂，形成浅表溃疡，通常伴有红肿、渗液和疼痛。

- III期：皮肤完全破裂，形成深层溃疡，可见肌肉和骨骼。

- IV期：皮肤完全破裂，组织坏死，可见肌肉、骨骼和关节。

2. 压疮评估指标：- 压疮部位：记录压疮出现的具体位置，如躯干、臀部、骨盆、下肢等。

- 压疮大小：测量压疮的最长和最宽的边缘，计算面积。

- 压疮深度：测量压疮的深度，以判断是否达到肌肉或骨骼层。

- 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，如有无坏死组织、感染等。

- 压疮底部：观察压疮底部的情况，如有无坏死组织、渗液等。

- 压疮周围皮肤：检查压疮周围皮肤的情况，如有无红肿、水肿等。

- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，采用疼痛评分工具。

3. 压疮评估频率：- 对于高危人群，如长期卧床、局部血液循环不良的患者，每日评估一次。

- 对于一般患者，每周至少评估一次。

4. 压疮预防措施：- 定期翻身：对于长期卧床的患者，每2小时翻身一次，减少持续压力。

- 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥清洁，避免湿疹和皮肤感染。

- 使用合适的床垫：选择适合患者体型和需求的床垫，减少摩擦和压力。

- 营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和组织修复。

- 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用合适的辅助装置，减少摩擦和压力。

5. 压疮治疗措施：- 清创护理：定期清洗压疮，去除坏死组织，促进伤口愈合。

- 敷料选择：根据压疮的深度和渗液情况，选择合适的敷料进行覆盖和保护。

- 药物治疗：根据感染情况，使用抗生素或其他药物进行治疗。

- 手术干预：对于严重的压疮，可能需要手术治疗，如皮肤移植或皮瓣修复。

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤Il床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

（见图5・1、5-2）图5-1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口濠液的评估1•渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有町见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：町见少量渗液，第一层敷料右•微量浸渍；③潮湿：町见少量渗液，第一层敷料冇人量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料己浸透并渗液溢出。

2•渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈：②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌：④绿色渗液显示绿脓杆菌感染：⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三〉压疮伤口测量1•测量频率由伤【I的类型决定：①慢性伤口1次/1〜2周②急性伤I 1 1次/27小时或每次换敷料时③测量压疮伤I I般长和最宽的径线④不规则的伤「I需多样测量2.二维测量面积（见图5-3）：长X宽：结痂的伤11先除去上面的结痂才可测得深度使用测最尺图5-2基底100%黑色图5-4三维测量脚拍照。

3•三维面积的测量（见图5-4）：长X宽乂深深：垂直于皮肤表而的深度测⅛TH:探针、棉棒、换药钳/债4.窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）：① 窦道：周曲皮肤和伤11床Z 间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/有端。

② 痰管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③ 潜行：伤I 」皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

二、各期压疮的护理措施1. I 期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用于•指按压不会变白的红印，为I期压疮。

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如:压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色,50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

(见图5-1、5-2)图5-1基底50%红色,50%黄色图5-2基底100%黑色(二)压疮伤口渗液的评估1、渗液量的评估:用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥:没有可见的湿润,第一层敷料没有浸渍;②湿润:可见少量渗液,第一层敷料有微量浸渍; 头③潮湿:可见少量渗液,第一层敷料有大量浸渍;④饱与:第一层敷料湿透及穿透至外层敷料;⑤漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。

2、渗液颜色的评估:①肉芽组织的渗液就是清澈;②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染;③脓性渗液显示内有白细胞及细菌; 图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染;⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

(三)压疮伤口测量1、测量频率由伤口的类型决定:①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长与最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2、二维测量面积(见图5-3):长×宽:结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3、三维面积的测量(见图5-4):长×宽×深深:垂直于皮肤表面的深度测量工具:探针、棉棒、换药钳/镊4、窦道、瘘管、潜行的描述(见图5-5):①窦道:周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 、窦道、瘘管、潜行5、使用测量工具或参照物(见5-6~图5-8):图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1、Ⅰ期压疮的处理方法(1)注意观察皮肤情况,如皮肤完整但发红,出现用手指按压不会变白的红印,为Ⅰ期压疮。

压疮评估标准

压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和软组织上，导致组织缺血缺氧，细胞代谢紊乱，最终引发皮肤和组织损伤的一种疾病。

为了及时发现和评估压疮的严重程度，制定了一系列的压疮评估标准，以便医护人员能够准确地判断压疮的程度，并采取相应的护理措施。

1. 压疮评估标准的目的压疮评估标准的目的是为了评估和记录压疮的严重程度，以便医护人员能够根据评估结果制定合理的护理计划，并监测治疗效果。

评估标准主要包括评估压疮的深度、面积、感染程度、疼痛程度以及愈合情况等指标。

2. 压疮评估标准的内容（1）压疮深度评估：根据压疮损伤的深度，将压疮分为4个等级。

一级压疮表现为皮肤红斑，不会破裂；二级压疮表现为皮肤破裂或溃疡形成，但仅限于表皮和真皮；三级压疮涉及皮下组织，形成坏死组织；四级压疮涉及深层组织，如肌肉和骨骼。

（2）压疮面积评估：根据压疮损伤的面积，将压疮分为4个等级。

评估时可以使用压疮面积测量工具，如透明塑料纸片或计算机软件进行测量。

（3）压疮感染评估：根据压疮是否存在感染，将压疮分为3个等级。

评估时需要观察压疮周围是否有红肿、渗液、异味等感染症状。

（4）压疮疼痛评估：根据患者的疼痛程度和疼痛表现，将压疮分为3个等级。

评估时可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评估法。

（5）压疮愈合评估：根据压疮的愈合情况，将压疮分为3个等级。

评估时需要观察压疮的愈合程度，如新生皮肤的形成、坏死组织的清除等。

3. 压疮评估标准的使用方法（1）评估时间：压疮评估应在患者入院时进行，并在治疗过程中定期进行。

评估的频率可以根据患者的病情和治疗进展进行调整。

（2）评估工具：压疮评估可以使用专门的评估工具，如布拉德恩压疮评估工具（Braden Scale）或Norton压疮评估工具。

评估工具可以帮助医护人员系统地评估压疮的各项指标，并计算出总分，以便判断压疮的严重程度。

（3）评估记录：评估结果应当详细记录在患者的医疗档案中，并及时更新。

新版压疮伤口评估算.pdf

图 5-2 基底 100% 黑色头
2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
图 5-3 二维测量
（三）压疮伤口测量
1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口 1 次 /1~2 周 ②急性伤口 1 次 /2~4 小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④不规则的伤口需多样测量 2.二维测量面积（见图 5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，
5～ 7 天更换 1 次。
③水疱已破裂的创面：创面液少： NS清洗
方纱吸干
粘贴水胶体或泡沫类敷料；
创面渗液多： NS清洗
方纱吸干
粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料 +泡沫类敷
料。更换时间：如无渗液流出或卷边， 5～ 7 天更换 1 次。
3. Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法
3.三维面积的测量（见图 5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳 / 镊
图 5-4 三维测量脚
32
4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图 5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部 /盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
1、只能外用，不能涂抹在正常皮肤
2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象（ 2）黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。

压疮伤口评估算之欧阳德创编

第五章压疮伤口护理的指引一、二、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。

全部黑色描述为“基底100%黑色”。

（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。

压疮伤口评估

压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，2、深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3、伤口的范围：测量尺描摹4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。

沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

伤口渗出液评估1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。

用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。

或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色?5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛。