体外循环心脏手术的麻醉管理

终止体外循环
⑾拔管： 停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退 到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再 输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的 结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血 压下降。
体外循环结束后的麻醉管理
1.体外循环结束时，首先要维持循环功能稳定。心脏充盈良好，且 无节律异常时，心排出量减少，血压下降，可用正性变力性作用药 物。体外循环后发生低心排的原因多为心肌缺血，此时应警惕陷入 恶性循环，一定要注意维持冠状动脉灌注压。有肺高压者，可经左 心房滴人升压药。 2.若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、左房压或PCWP值， 将体外循环贮血池内的血液分次缓慢输人，并密切注意血压反应
体外循环前的麻醉管理
2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～ 1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量吸入麻醉药。 肌松用较大量：万可松
体外循环前的麻醉管理
体外循环中的麻醉管理
6.体外循环中应维持MAP在 6.7－12kPa（50-90mmHg），体温 降至22℃以下时MAP可维持在5.3 －6.7kPa。过低时可用多巴胺或 苯肾上腺素静脉点滴;过高时可用血管扩张剂加以纠正。CVP 6～ 12cmH2O。 7.伴有颈动脉狭窄的患者，MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa)， 同时还要注意保持PaCO2接近正常。
体外循环心 脏手术的麻 醉管理
副标题
麻醉诱导
1.心功能I一II级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、 芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时， 可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、羟丁酸钠、芬太尼、 舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯 胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增 加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。
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1.体外循环开始前，应及时追加静脉麻醉剂、肌松剂。 2.体外循环一开始即停止使用吸人性麻醉剂和静脉输液 3.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，面色 涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。面色，颈部腮腺球 结膜肿胀，瞳孔大小及形状。
体外循环中的麻醉管理
4.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50200ml/min。CBP达正常流量->停机械通气->调节氧流量为50200ml/min。呼吸囊充气气道压5cmH2O->发绀肺动脉高压2030cmH2O。 5.主动脉阻断多在肛温降至30℃以下时进行。主动脉阻断后行主动 脉根部灌注心脏停跳液，以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保 护的目的。但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间隔20－30分钟或 出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。
终止体外循环
⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂， 如硝普钠，一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。 以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输 入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。 ⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行排气。应置患者头低30度, 以防空气 栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。并重新开始正压通气。手控人工 呼吸2-3次，检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂
体外循环前的麻醉管理
6.建立CPB步骤： 腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心 引流插管，阻断升主动脉。 7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。此期间要及时 控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥离。可用血管扩张药或β受 体阻滞剂适当控制血压
体外循环前的麻醉管理
8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房性心律失常 有一定作用。 9.在全身温度降到30℃左右时，钳夹主动脉或主动脉插管时，若肺 动脉压升高，心电图ST一发生改变。可能是钳夹主动脉过多，造成 主动脉内径缩小，或主动脉插管位置不当所引起。遇此种情况应及 时提醒术者。
体外循环结束后的麻醉管理
5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和肝素。静注鱼精蛋白可引起外 周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降。同时静注氯化钙可较好地防止。 鱼精蛋白有时可引起变态反应。 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者，在用鱼精蛋白时可使 血流动力学状态恶化。 7.体外循环后可能发生支气管痉李，其原因可能有:哮喘、过敏反应、误吸、 气管导管刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。呼吸管理上应增加潮 气量 (15ml/kg)，提高吸气压，增加呼吸频率，缩短吸/呼气时间比。
体外循环前的麻醉管理
4.输液 2-4ml/kg/h： 重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速 度。紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病 以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行血液稀释
体外循环前的麻醉管理
5.插管前肝素化：Kg*400U。 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人 工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在 600秒左右。CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少术中出血。肝 素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素1ml/kg, 或根据ACT值追加肝素用量
⑷去颤： 开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直 流电电击除颤。粗大-〉电除颤5-10J-〉必要20J ；细，心脏膨胀较大-〉 异丙基肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg ；如血压下降复跳 困难-〉增加灌注压。 去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下 复苏成功。 复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复
体外循环中的麻醉管理
8.体外循环开始l0分钟内即应有充分尿量。少尿时(尿量 <0.5ml/kg.30min )，若导尿管无异常，则应提高灌注流量，增加 灌注压，静注甘露醇 0.25一0.5/kg)。若MAP偏低，可静脉输入多 巴胺(1-5ug/kg.min)。 9.体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露醇或速尿维持尿童，严 重时给予碳酸氢钠(0.5-1.0mg/kg)碱化尿液。
体外循环结束后的麻醉管理
3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐减慢，血压迅速下降， 用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时，应重新转机辅助循 环。同时加大正性肌力药物和血管扩张药物的用量，调整循环功能， 待血压、心率稳定后，逐步降低灌注流量，缓慢停止体外循环。 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工 作是否正常。
终止体外循环
⑶开放主动脉后： 可视具体情况静脉输注多巴胺。血管扩张药减轻心脏的前后负荷， 也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；加用多巴胺或 多巴酚丁胺的用量，维持血压。 主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因12mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg )，直至心跳恢复
终止体外循环
终止体外循环
⑹停止体外循环： 体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～ 10.66kPa（60～80mmHg）；③手术野无重要出血；④血气分析 报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管 扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减 少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转 所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足， 也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。
终止体外循环
⑺中和肝素： 根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。 防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾： 终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此 时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排 出500ml尿应输入0.7～1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6∶1000～ 15∶1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周 围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
麻醉诱导
5.先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的 病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量、低浓度、慢速度的诱导，防 止循环波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵 （慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异 氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起 “冠脉窃血”现象。 8.气管插管：要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿， 如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因
终止体外循环
⑼补充血容量： 停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即 输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细 胞压积及血红蛋白测定数值来决定。 ⑽纠正代谢酸中毒： 定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常 sbe×体重×0.5即给予5%碳酸氢钠的毫升数。
具体方案
▪ 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg ▪ 安定0.08-0.1mg/kg ▪ 羟丁酸钠30-50mg/kg ▪ 依托咪酯0.1～0.3mg/kg ▪ 异丙酚0.5～1.5mg/kg ▪ 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg ▪ 维库溴铵0.07-0.15mg/kg
具体方案
▪ 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注； ▪ 合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注
芬太尼20μg/kg（5-15）； ▪ 心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg； ▪ 窦房结功能差心动过缓者，以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，
加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。
体外循环前的麻醉管理
1、机械通气: PaCO2 4.6-6kPa（30～40mmHg），气压 15-20 cmH2O，肺流 量↑可增大。 成人 RR 10-16 rpm VT 10ml/kg I:E 1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg VT 10ml/kg 小儿 RR 14-16 >15kg VT 12-15ml/kg
终止体外循环
⑸辅助循环： 复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环， 以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循 环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。心跳恢复后立即出 现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁 血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或 完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。
体外循环中的麻醉管理
10.体外循环的运转指标如下： 平均动脉压5.33～9.33kPa（60～90mmHg）。中心静脉压0.59～1.18kPa （6～12cmH2O），尿量2～10ml/kg/小时。 体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃。心肌温度保持 在15℃～20℃。 血气分析PaO2 13.3～26.6kPa（100～200mmHg）。PvO2 3.3～5.3kPa （25～40mmHg）。pH 7.35～7.45.PaCO2 4.6～6.0kPa（35～45mmHg）。 稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。血钾在体外循环运转过程中K+保持在 4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
3.加深麻醉： 劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等 时期。 游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓心律失常 转流前→适量补充镇痛和肌松 转流中→停机械通气吸入麻醉→补充芬太尼、肌松剂 转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）→补充芬太尼、 肌松剂。
时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 或安定0.1-0.2 mg/kg