口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表

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口腔检查表格模板

是□否□
19.使用中的消毒剂按规定进行微生物污染监测
是□否□
20.开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录
是□否□
21.使用的消毒产品符合国家有关规定
是□否□
22.未使用过期的消毒剂
是□否□
23.口腔综合诊疗台及配套设施每日清洁消毒
是□否□
24.口腔诊疗、清洗、消毒区域每日进行清洁消毒
是□否□
25.口腔诊疗区域每日定时通风或进行空气净化
口腔诊疗监督检查表
检查内容
检查结果
1.设置消毒管理组织
是□否□
2.建立消毒管理责任制
是□否□
3.制定消毒隔离管理制度
是□否□
4.对医疗卫生人员开展消毒隔离技术培训
是□否□
5.建筑布局及工作流程符合有关规定
是□否□
6.诊疗室和器械清洗消毒室分开或口腔诊疗区域和器械清洗消毒区域分开
是□否□
7.诊疗场所配备非手触式水龙头，清洁剂、根据采用的消毒与灭菌方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期
是□否□
14.选用化学方法消毒或者灭菌的，器械使用前用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
是□否□
16.压力蒸汽灭菌器工艺监测、化学监测和生物监测
是□否□
17.有压力蒸汽灭菌器监测记录
是□否□
18.使用中的消毒剂按规定进行浓度监测
是□否□
注：本检查表主要依据《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。
陪同检查人：检查人：检查时间：
是□否□
8.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□否□
9.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套

医疗机构口腔科(口腔诊所)消毒管理监督检查表

3、使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测
浓度监测：名称频次
微生物污染监测：名称频次
4、对诊疗场所环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手
①是②否
5、紫外线消毒效果监测：辐照强度监测、生物监测现场快速检测辐照强度，结果
①是②否
6、进行口腔诊疗器械灭菌效果监测
①是②否
7、灭菌设备定期进行生
3、常用检查器、填充器、托盘等没人用后消毒
①是②否
4、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法消毒
①是②否
五、清洗消毒工作程序
1、操作人员演示操作程序，是否按“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则
①是②否
2、口腔诊疗器械清洗消毒方法
（1）清洗方法：流动水清洗
何种方式清洗：A.手工刷洗B.机械清洗设备清洗
是否加酶清洗
清洗后是否擦干或烘干
超声清洗机（型号）
（2）使用消毒剂进行侵泡消毒、灭菌的，使用前用水冲洗
封袋包装灭菌的，外包装是否注明消毒日期、有效期
①是②否
①是②否
①是②否
①有②无
①是②否
六、诊疗环境的消毒
1、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒
①是②否
2、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理
医疗机构口腔科（口腔诊所）消毒管理监督检查表
被检查单位（公章）：地址：
联系人：电话：
项目
主要检查内容
检查结果
备注
一、基本情况
1、医疗机构类别；等级
2、口腔诊疗场所面积m2；牙科诊疗椅张；每张牙科治疗椅使用面积m2
3、口腔综合治疗台部，配套设施有
4、配备一次性口腔诊疗器械。名称

医疗机构依法执业监督检查表

是口否口
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口

医疗机构依法执业监督检查表（小编整理）

医疗机构依法执业监督检查表（小编整理）第一篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目是（）否（）无（）（二）人员情况13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目” 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人是（）否（）无（）30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业是（）否（）无（）36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂是（）否（）40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件是（）否（）（五）其它41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案是（）否（）44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等是（）否（）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故是（）否（）61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放是（）否（）无（）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为是（）否（）注：1、在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

口腔检查表格

口腔检查表格
口腔诊疗监督检查表
检查内容
检查结果
1.设置消毒管理组织
是□否□
2.建立消毒管理责任制
是□否□
3.制定消毒隔离管理制度
是□否□
4.对医疗卫生人员开展消毒隔离技术培训
是□否□
5.建筑布局及工作流程符合有关规定
是□否□
6.诊疗室和器械清洗消毒室分开或口腔诊疗区域和器械清洗消毒区域分开
是□否□
7.诊疗场所配备非手触式水龙头，清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施
是□否□
注：本检查表主要依据《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。
陪同检查人：Βιβλιοθήκη 查人：检查时间：是□否□14.根据采用的消毒与灭菌方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期
是□否□
14.选用化学方法消毒或者灭菌的，器械使用前用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
是□否□
16.压力蒸汽灭菌器工艺监测、化学监测和生物监测
是□否□
17.有压力蒸汽灭菌器监测记录
是□否□
18.使用中的消毒剂按规定进行浓度监测
是□否□
8.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□否□
9.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套
是□否□
10.医务人员操作时戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
是□否□
11.进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
是□否□
12.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
是□否□
13.建立诊疗器械灭菌记录
是□否□
19.使用中的消毒剂按规定进行微生物污染监测
是□否□

口腔诊所监督检查表

口腔诊所监督检查表口腔诊所监督检查表是指定的检查表，用于监督口腔诊所的卫生和医疗服务质量。

该检查表由卫生部门制定，用于确保口腔诊所符合卫生标准和法规。

下面将详细介绍口腔诊所监督检查表的内容和作用。

一、检查表的内容1. 卫生管理该部分包括医疗废物处理、消毒灭菌、设备维护等方面的内容。

具体包括以下几个方面：（1）医疗废物处理：包括医疗废物收集、分类、储存和处置等方面。

（2）消毒灭菌：包括手术室、治疗室、洁净室等区域内器械设备的消毒灭菌。

（3）设备维护：包括器械设备保养、使用前及时清洁消毒等方面。

2. 服务质量该部分主要涉及到医师及其团队的专业技能水平以及服务态度等方面，具体包括以下几个方面：（1）医师资格证书：要求所有执业医师必须持有有效的执业证书。

（2）医师技术水平：要求医师具备必要的专业技能，能够提供高质量的医疗服务。

（3）服务态度：要求医师及其团队对患者友好、耐心、细致，能够积极解答患者的疑问和需求。

3. 环境卫生该部分主要涉及到口腔诊所内部环境卫生和公共区域卫生等方面，具体包括以下几个方面：（1）环境清洁：要求口腔诊所内部环境干净整洁，无异味、无灰尘等污染。

（2）公共区域卫生：要求公共区域如候诊室、洗手间等干净整洁，无异味、无灰尘等污染。

（3）垃圾处理：要求垃圾分类、及时清理消毒等方面符合相关卫生标准。

二、检查表的作用1. 保障患者权益通过对口腔诊所进行监督检查，可以确保患者在接受医疗服务时得到充分保障。

例如，在医疗废物处理方面，如果不符合相关标准，可能会对患者造成健康威胁。

2. 提高医疗服务质量通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进口腔诊所提高医疗服务质量。

例如，在医师技术水平和服务态度方面，如果存在问题，可以通过监督检查及时发现并解决问题。

3. 促进行业规范化发展通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进整个行业的规范化发展。

例如，在环境卫生方面，如果所有口腔诊所都能够遵守相关标准，将有助于整个行业的健康发展。

口腔诊所监督检查表

口腔诊所监督检查表一、概述口腔诊所是提供口腔医疗服务的专业机构，为了保障诊所运营的质量和安全，监督检查是必不可少的环节。

本文将详细探讨口腔诊所监督检查的内容和要求，并提供一个口腔诊所监督检查表作为参考。

二、口腔诊所监督检查内容口腔诊所监督检查的内容涵盖了以下方面：1. 设备和设施检查1.1 诊所内的牙椅、灯具、器械等设备是否运作正常，是否存在损坏或老化情况。

1.2 诊所内的消毒设备和消毒柜是否配备齐全，使用是否符合规范，消毒记录是否完备。

1.3 诊所内的水源和排水系统是否正常运作，是否存在泄漏或阻塞问题。

2. 卫生和环境检查2.1 诊所内的卫生情况，包括地面、墙壁、天花板的清洁程度，是否有异味和污垢堆积。

2.2 诊所内的垃圾分类和处理情况是否符合规定，是否存在垃圾滞留或不当处理现象。

2.3 诊所内的采光和通风是否良好，是否存在浑浊空气或通风不畅的情况。

3. 医疗工作检查3.1 诊所内的医疗机构执业许可是否符合规定，医生和护士是否具备相应资质。

3.2 诊所的医疗工作是否符合相关标准和操作规范，包括临床诊疗流程、用药安全等方面。

3.3 诊所的医疗记录是否完整，包括病历、医嘱、处方等，是否存在虚假记录或未妥善保存情况。

4. 安全管理检查4.1 诊所内的安全措施是否完备，包括防火、防盗、防伤等方面。

4.2 诊所内的应急救援设施和应急预案是否完善，员工是否接受了相应的培训。

4.3 诊所内的生化物品、放射物品的安全管理情况是否符合相关规定。

三、口腔诊所监督检查表下面是口腔诊所监督检查表的示例：检查内容检查标准检查结果设备和设施设备运作正常，无损坏和老化现象正常 / 异常消毒设备和消毒柜齐全，使用规范，记录完备正常 / 异常水源和排水系统正常运作，无泄漏和阻塞现象正常 / 异常卫生和环境地面、墙壁、天花板清洁，无异味和污垢堆积正常 / 异常垃圾分类和处理符合规定，无滞留和不当处理正常 / 异常采光和通风良好，无浑浊空气和通风不畅现象正常 / 异常医疗工作执业许可和资质符合规定正常 / 异常医疗工作符合标准和操作规范正常 / 异常医疗记录完整，无虚假记录和未妥善保存现象正常 / 异常安全管理安全措施完备，如防火、防盗、防伤措施正常 / 异常应急救援设施和应急预案完善正常 / 异常生化物品和放射物品安全管理符合规定正常 / 异常四、结论本文详细探讨了口腔诊所监督检查的内容和要求，并提供了一个口腔诊所监督检查表作为参考。

口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表-推荐下载

检查人员:
检查时间：
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置各试时类卷，管调需路控要习试在题验最到；大位对限。设度在备内管进来路行确敷调保设整机过使组程其高1在中正资，常料要工试加况卷强下安看与全22过，22度并22工且22作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

口腔科依法执业自查表

口腔科依法执业自查表
一、基本信息
●科室名称：[填写科室名称]
●负责人：[填写负责人姓名]
●联系电话：[填写联系电话]
●地址：[填写地址]
二、人员资质
●医师资质：
[填写医生姓名]：[填写医生资质，如“口腔专业医师资格证”] [填写医生姓名]：[填写医生资质，如“口腔专业医师资格证”]●护士资质：
[填写护士姓名]：[填写护士资质，如“护士资格证”]
[填写护士姓名]：[填写护士资质，如“护士资格证”]
三、诊疗项目与设备
●诊疗项目：
[填写诊疗项目]：[填写是否具有相关诊疗资质]
[填写诊疗项目]：[填写是否具有相关诊疗资质]
●设备：
[填写设备名称]：[填写是否具有相关使用资质]
[填写设备名称]：[填写是否具有相关使用资质]
四、消毒与防护
●消毒设备：
[填写消毒设备名称]：[填写是否正常运行]
[填写消毒设备名称]：[填写是否正常运行]
●防护用品：
[填写防护用品名称]：[填写是否充足、合规]
[填写防护用品名称]：[填写是否充足、合规]
五、自查结论与改进措施
●自查结论：[填写自查结论，如“符合法律法规要求”、“存在一定问题需改进”等]
改进措施：[针对存在的问题，提出改进措施和计划]
六、备注[可填写其他需要说明的事项或备注信息]。

医疗机构执业合法性检查表

医疗机构执业合法性检查表一、医疗机构基本信息：1. 机构名称：2. 机构类型：3. 机构级别：4. 机构所在地：5. 机构负责人：6. 联系7. 机构执业许可证号码：8. 机构营业执照注册号码：二、医疗机构执业许可证情况：1. 执业许可证是否有效：2. 执业许可证有效期：3. 执业许可证是否包含全部执业范围：4. 执业许可证是否存在限制条件：5. 执业许可证是否有变更记录：三、医疗机构营业执照情况：1. 营业执照是否有效：2. 营业执照有效期：3. 营业执照是否包含全部经营范围：4. 营业执照是否有变更记录：四、医疗机构从业人员情况：1. 从业人员总数：2. 医师数量：3. 护士数量：4. 其他从业人员数量：5. 从业人员是否具备相应资质：6. 从业人员是否存在相关违法记录：五、医疗机构设备设施情况：1. 机构是否具备必要的医疗设备和设施：2. 医疗设备是否符合国家标准和规定：3. 设备设施是否定期检修和维护：4. 设备设施是否存在安全隐患：六、医疗机构卫生环境情况：1. 机构内部卫生是否良好：2. 机构周边环境是否卫生：3. 是否存在污染源或有害物质：4. 是否存在传染病防控措施：七、医疗机构合规性情况：1. 是否遵守相关法律法规要求：2. 是否存在违规行为记录：3. 是否配合政府监管部门的检查和调查：八、医疗机构投诉情况：1. 近一年内是否有投诉记录：2. 投诉记录的性质和处理情况：九、医疗机构安全管理情况：1. 是否制定了安全管理制度和操作规程：2. 是否进行安全培训和演练：3. 是否存在安全事故记录：4. 安全事故的处理情况：十、其他需要补充的情况：备注：。

个体诊所监督检查表

个体诊所监督检查表个体诊所监督检查表被检查单位：单位地址：主要负责人：联系电话：检查项目检查内容检查结果备注一、诊所名称、地址、诊疗活动是否超出登记范围1、单位名称规范；执业地址与《医疗机构执业许可证》一致。

2、必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，（要求记录审批的诊疗科目）。

3、执业医师的类别与诊疗科目是否一致。

二、人员资质1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有《医师资格证书》、《医师执业证书》（包括姓名、性别、年龄、执业地点、类别、范围，并提供执业证书复印件）。

2、是否聘用非卫生技术人员执业。

三、房屋建设1、建筑面积不少于60平方米。

2、至少设有诊室、治疗室、处臵室。

3、每室独立且符合卫生学布局及流程。

四、设备配备1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处臵台。

2、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

五、门面装饰室外按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。

六、药品管理具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药品存放整齐无污染七、医疗文书1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方。

2、门诊日志登记齐全，书写规范。

3、出诊登记本登记齐全，书写规范。

4、门诊病历记录规范，并由患者保管。

5、处方按《处方管理办法》规范书写。

八、消毒隔离制度治疗室清洁区、污染区设臵符合要求，由流水洗手设施，有紫外线消毒登记。

一次性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登记。

九、医疗垃圾1、有医疗废物处臵登记本。

2、医疗废物处臵登记本记录齐全，有转移交接单，书写规范。

3、医疗废物保管符合要求。

十、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

检查人员意见检查人员签名：年月日。

医疗机构依法执业情况监督检查表

医疗机构依法执业情况监督检查表医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。

（个人信息见附表）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定效验（是否）；2、医疗机构名称、招聘是否符合要求（是否）；3、《医疗机构许可证》是否悬挂明显处（是否）；4、是否按照《医疗机构许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）审批核准的诊疗科目是否都开设（是否）；超范围科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋（是否）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动（是否）；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作（是否）；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为（是否）；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）是否；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质（是否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。

（是否）；14、是否存在“坐堂行医”（是否）；15、是否存在出具虚假医学证明文件（是否）；16是否未经批准擅自发布医疗广告（是否）；17广告内容有无虚假、有无禁止使用的内容（是否）；18、医疗相关制度、诊疗规范建立、看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一般情况：。

口腔诊所、门诊部依法执业监督检查用表

附表 1口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数一、医疗机构基本情况1 ．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）2 ．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3 ．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）二、人员情况是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）①未取得《医师资格证书》名②已取得《医师资格证书》但未注册名③未变更执业地点名④助理医师单独执业⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名三、规范化诊所建设情况是否已达到规范化诊所要求。

是（）否（）检查人员 :检查时间：附表 2口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表医疗机构名称：口腔综合治疗台：台（一）口腔综合治疗台至少设 1 台口腔综合治疗台。

是否（二）人员1 ．至少有 1 名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。

是否2 ．每增设 2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。

是否3 ．设4 台以上口腔综合治疗台的，至少有 1 名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

是否4.至少有 1 名注册护士。

是否5.每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。

是否（三）房屋1.设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于 30 平方米；设 2 台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于 25 平方米。

是否2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9 平方米。

是否3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。

是否（四）设备1.基本设备（实际配备的仪器打勾）光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

2.急救设备。

（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

3.每口腔综合治疗台单元设备。

（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手术灯 1 个、痰盂 1 个、器械盘 1 个） 1 台，高速和低速牙科切1割装置 1 套，吸唾装置 1 套，三用喷枪 1 支，医师座椅 1 张，病历书写桌张，口腔检查器械 1 套。

深圳市医疗机构口腔诊疗服务专项监督检查表

附件1：深圳市医疗机构口腔诊疗服务专项监督检查表机构名称地址法人代表联系人联系电话综合医院口腔科□口腔医院□口腔诊所□一、口腔诊疗的管理1、制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度有□无□（消毒管理责任制、消毒隔离制度等）2、有专人对口腔诊疗器械消毒工作进行监督管理有□无□3、从事口腔诊疗服务和清洗消毒医务人员是否经过培训有□无□是否掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识是□否□从何处接受诊疗器械消毒及个人防护等知识：4、工作人员在操作时是否配备个人防护用品有□无□戴口罩□戴帽子□戴护目镜□戴手套□戴防护面罩□5、是否达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求是□否□医务人员更换手套频次：每治疗个病人更换一次。

6、是否按要求登记清洗消毒工作，并记录有记录□无记录□二、口腔诊疗的布局和配置1、是否分别设立口腔诊疗室和清洗消毒室是□否□口腔诊疗室面积；诊疗椅套；牙科手机套；清洗消毒室面积；是否有机械通风设施：是□否□2、口腔诊疗区域内是否保证环境整洁是□否□每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒有记录□无□每日定时通风或者进行空气净化空气消毒净化□定时通风□口腔诊疗室通风组织形式：机械通风□自然通风□诊疗环境、工作台面、医务人员手的监测报告有□无□3、清洗室是否有无菌水：是□否□清洗室是否有烘干设施：是□否□清洗室通风组织形式：机械通风□自然通风□是否按要求配置清洗消毒设备是□否□已配置的清洗设备有：消毒设施设备类型：三、口腔治疗器械的清洗与消毒1、口腔诊疗器械使用后是否及时用流动水彻底清洗是□否□手工刷洗□机械清洗设备清洗□加酶洗液清洗后流动水冲洗□2、对结构复杂、缝隙多的器械，是否采用超声清洗是□否□3、需要灭菌的耐湿热的口腔诊疗器械采用的灭菌方式为压力蒸汽灭菌□环氧乙烷□等离子体□其他灭菌方法4、选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌，在器械使用前，是否用无菌水将残留的消毒液冲洗干净是□否□5、消毒灭菌物品包装标识符合要求是□否□物品名称□包装者□灭菌器编号□消毒日期□有效期□6、采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，灭菌后是否存放于无菌容器中备用（一经打开，有效期不得超过4小时）是□否□7、消毒后的是否按消毒物品储存要求进行储存是□否□四、口腔诊疗器械消毒灭菌效果监测1、灭菌效果监测采用：工艺监测□化学监测□生物监测□2、灭菌监测周期符合要求是□否□（实际周期：）3、灭菌器的仪表运行正常是□否□4、灭菌物品放置灭菌器的方法合格是□否□5、灭菌器的运行程序正常是□否□（自动清洗消毒机及压力蒸汽灭菌器等消毒器械）6、使用中的化学消毒剂监测周期符合要求有记录□无□（含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度；消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度）使用中的化学消毒剂浓度符合要求是□否□7、消毒剂的使用时间是否符合规定的期限是□否□8、使用中的化学消毒剂有无进行微生物污染监测有记录□否□（使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次）五、接诊病人情况日均接诊病人数： ;高峰时间日均接诊病人数：六、其他情况附件2：深圳市医疗机构内镜诊疗服务专项监督检查表机构名称地址法人代表联系人联系电话科室内镜种类及数量一、内镜诊疗的管理1、有无制定相关的规章制度，有无指定部门进行监督管理：是（）否（）2、从事诊疗和清洗消毒工作人员是否经过培训：是（）否（）3、有无配备个人防护用品；工作人员在操作时是否使用：是（）否（）4、是否按要求登记清洗消毒工作；是否按要求进行清洗、消毒和灭菌：是（）否（）二、内镜诊疗的布局和配置1、是否分别设立内镜诊疗室和清洗消毒室：是（）否（）2、不同部位诊疗是否分室进行；上消化道和下消化道内镜诊疗不能分室的是否分时间段；不同部位内镜清洗消毒设备是否分开：是（）否（）3、灭菌内镜诊疗是否达到手术标准：是（）否（）4、是否按要求配置内镜及清洗消毒设备（包括：内镜及附件、基本清洗消毒设备、清洗消毒剂）：是（）否（）5、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽（）；负压吸引器（）；超声清洗器（）；高压水枪（）；干燥设备（）；计时器（）；灭菌设备（）；内镜保存柜：（）清洗刷子数量个。

口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表

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