(完整版)慢性肾病高血压药物的选择
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--前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
ACEI
肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 再用ACEI
血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体 阻滞剂（ARB）
血管扩张药物
α受体阻滞药
卡托普利、洛汀新 卡托普利口服15min起效，0.5~1h血药浓 （盐酸贝那普利 度达高峰，t1/2为2h，作用 维持3~4h。 片）、瑞泰、达爽。
科素亚 、代文、安 氯沙坦口服吸收迅速，给药后0.25~2h血
三、慢性肾脏病高血压降压药物选择
首先使用对CKD最有利的药物
ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和 心血管保护作用的治疗药物 大多数抗高血压方案中应包括利尿剂
选择长效降压药（如：CCB） 多种降压药配伍应用（我国资料：联合应 用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%） 选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物
博维（伊贝沙坦 药浓度达峰值，t1/2 为1.3~2.5h，每日
片）、美卡素
服药一次降压作用可维持24h
硝普钠、硝酸甘油 硝普钠静脉滴注给药后30s起效，2min 内可获得最大降压效应，停药后 2~10min血压回升到给药前水平。
甲磺酸酚妥拉明注 哌唑嗪t1/2 为2.5~4h，但其降压效应可 射液、可派、特拉 持续约10h 唑秦
◦ 直接扩血管药：硝普钠 ◦ 钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪
降压药物种类
药名
半衰期
利尿剂 受体阻滞剂
钙通道阻滞剂 （CCB)
呋塞米、螺内酯 倍他乐克、金络
硝苯地平、尼群地 平
普萘洛尔t1/2约为4h,但降压作用持续时 间较长
硝苯地平口服10min起效，30~40min达 到最大效应，药效可持续3h。
中国高血压指南提出的降压药物联合 方案包括：
ACEI或ARB+利尿剂 ❖长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂
主要内容
一、高血压对肾脏的影响 二、抗高血压药物分类 三、慢性肾脏病降压药物的选择
1、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）
2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB)
3、钙通道阻滞剂（CCB） 四、联合用药
良性高血压持续存在5年～10年，病理检查即可发现肾脏 小动脉病变，其后继发肾实质损害。
一般而言，高血压需持续存在10～15年才会出现肾损害临 床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致 最wk.baidu.com发展成为尿毒症。
因为：①为有效降压ACEI /ARB常需 配伍CCB应用；
② 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能应用。
• 研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联 合用药。
• β受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和ACE 抑制药+钙拮抗药，效果好。
• 作用机制不同起协同作用。 • 合用用量均减少，副作用减少。 • 合用相互抵消某些副作用。
出球小动脉
尿蛋白
ACEI致出 球小动脉扩 张，从而降 低球内高压 、高灌注及 高滤过（“ 三高”）
用药注意事项： SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意
如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况：
SCr升高幅度 30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度 30-50％
二、抗高血压药分类
利尿药：噻嗪类 ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦 钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平 交感神经抑制药：
◦ 中枢性降压： 可乐定 ◦ 神经节阻断药：樟磺咪芬 ◦ 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、 胍乙啶 ◦ 肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪 ()拉贝洛尔
受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 扩血管药：
肾缺血不能纠正 禁用ACEI
ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点：
在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低
①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应
CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但是，是应用最多的降压药物。
降压药种类
血脂
血糖 血尿酸
利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
达利全（ α-β受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高
治疗适应证：
降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展
入球小动脉
出球小 A扩张
毛细血管袢 肾小囊
球内压
ACEI
肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 再用ACEI
血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体 阻滞剂（ARB）
血管扩张药物
α受体阻滞药
卡托普利、洛汀新 卡托普利口服15min起效，0.5~1h血药浓 （盐酸贝那普利 度达高峰，t1/2为2h，作用 维持3~4h。 片）、瑞泰、达爽。
科素亚 、代文、安 氯沙坦口服吸收迅速，给药后0.25~2h血
三、慢性肾脏病高血压降压药物选择
首先使用对CKD最有利的药物
ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和 心血管保护作用的治疗药物 大多数抗高血压方案中应包括利尿剂
选择长效降压药（如：CCB） 多种降压药配伍应用（我国资料：联合应 用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%） 选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物
博维（伊贝沙坦 药浓度达峰值，t1/2 为1.3~2.5h，每日
片）、美卡素
服药一次降压作用可维持24h
硝普钠、硝酸甘油 硝普钠静脉滴注给药后30s起效，2min 内可获得最大降压效应，停药后 2~10min血压回升到给药前水平。
甲磺酸酚妥拉明注 哌唑嗪t1/2 为2.5~4h，但其降压效应可 射液、可派、特拉 持续约10h 唑秦
◦ 直接扩血管药：硝普钠 ◦ 钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪
降压药物种类
药名
半衰期
利尿剂 受体阻滞剂
钙通道阻滞剂 （CCB)
呋塞米、螺内酯 倍他乐克、金络
硝苯地平、尼群地 平
普萘洛尔t1/2约为4h,但降压作用持续时 间较长
硝苯地平口服10min起效，30~40min达 到最大效应，药效可持续3h。
中国高血压指南提出的降压药物联合 方案包括：
ACEI或ARB+利尿剂 ❖长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂
主要内容
一、高血压对肾脏的影响 二、抗高血压药物分类 三、慢性肾脏病降压药物的选择
1、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）
2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB)
3、钙通道阻滞剂（CCB） 四、联合用药
良性高血压持续存在5年～10年，病理检查即可发现肾脏 小动脉病变，其后继发肾实质损害。
一般而言，高血压需持续存在10～15年才会出现肾损害临 床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致 最wk.baidu.com发展成为尿毒症。
因为：①为有效降压ACEI /ARB常需 配伍CCB应用；
② 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能应用。
• 研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联 合用药。
• β受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和ACE 抑制药+钙拮抗药，效果好。
• 作用机制不同起协同作用。 • 合用用量均减少，副作用减少。 • 合用相互抵消某些副作用。
出球小动脉
尿蛋白
ACEI致出 球小动脉扩 张，从而降 低球内高压 、高灌注及 高滤过（“ 三高”）
用药注意事项： SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意
如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况：
SCr升高幅度 30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度 30-50％
二、抗高血压药分类
利尿药：噻嗪类 ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦 钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平 交感神经抑制药：
◦ 中枢性降压： 可乐定 ◦ 神经节阻断药：樟磺咪芬 ◦ 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、 胍乙啶 ◦ 肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪 ()拉贝洛尔
受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 扩血管药：
肾缺血不能纠正 禁用ACEI
ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点：
在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低
①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应
CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但是，是应用最多的降压药物。
降压药种类
血脂
血糖 血尿酸
利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
达利全（ α-β受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高
治疗适应证：
降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展
入球小动脉
出球小 A扩张
毛细血管袢 肾小囊
球内压