腹主动脉瘤腔内治疗的合理应用和技术要点

腹主动脉瘤腔内治疗的合理应用和技术要点

符伟国，李永生，王玉琦

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）的基本原理是在血管造影（DSA）动态监测下，将人工血管内支架经股动脉或髂动脉导入腹主动脉内，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔开，消除动脉瘤壁承受血流直接冲击并维持腹主动脉血流通畅。EVAR 具有创伤小、术中失血少、术后恢复快和病人住院时间短等优点，尤其适用于高危AAA 病人［1-2］；但也会导致诸如内漏、支架移位、“垃圾脚”等并发症。

1 病例合理选择

AAA 腔内手术较开放手术对病人全身状况要求降低，更注重对病人腹主动脉局部解剖结构的掌握，病例的合理选择往往决定手术的成败。

1.1 严格掌握适应证

国内择期手术的主要适应证包括：

（1）无症状的AAA 直径＞5.0 cm；（2）AAA 直径＜5.0 cm 但有破裂的高危因素（如高血压病、慢性阻塞性肺病等）需早期手术；（3）影像学检查发现瘤体扩张速度半年内＞0.5 cm；（4）确定有与AAA 相关的腹痛等症状者；（5）有腹部外科手术史、AAA 复发等情况，手术解剖困难或创伤较大不能耐受手术者；（6）高龄或伴有心、肺、肾脏等重要脏器疾病，开放手术危险性较大的病例［3］。

1.2 注意排查禁忌证

具体的禁忌证有［4］：（1）AAA 已经破裂，生命体征不稳定时。（2）对造影剂过敏，或肝肾功能不全者。（3）孕妇或血液病病人。（4）动脉瘤已累及腹主动脉主要分支。（5）动脉瘤近侧瘤颈直径＞28 mm，长度＜15 mm。（6）瘤颈近远端直径差＞4 mm，或角度＞60；瘤颈的严重钙化、附壁血栓和漏斗状瘤颈是腔内治疗的相对禁忌证。（7）髂总动脉内径＞12 mm 或髂外动脉＜6 mm，髂动脉成角＞90或双侧髂内动脉受累；髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。（8）全身或腹股沟处有感染。（9）术前有证据表明脊髓无丰富侧支血供。（10）肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。随着手术经验的积累及支架类型的改进，对近端瘤颈长度以及瘤颈与腹主动脉瘤体的夹角的要求有所降低，我们的经验是当近端瘤颈长度< 10 mm 且>5 mm，而近端瘤颈纵剖面非上窄下宽的梯形, 无明显扭曲钙化时可以行EVAR；当主动脉与近端瘤颈之间夹角>60且<90，近端瘤颈长度>10 mm，可以考虑EVAR；如果解剖结构适宜、病人血压稳定，部分AAA 破裂的病人也适合EVAR 治疗。1.3 注重病人意愿除增长迅速（>1 cm/年）或有症状出现外，一般小的AAA（<5 mm）发生破裂的危险性非常小，早期手术与观察后的晚期手术效果基本相同［5］。因此，在此种情况下注重病人的个人意愿非常重要。另外，尊重病人的意愿，获得病人及家属的理解和支持也是规避医疗纠纷的重要措施。

2 技术要点

2.1 术前准确的影像学评估术前准确测量各项参数是手术成功的

基础，其与人工血管内支架规格和类型的选择以及术中术后并发症的发生有关。通过CTA 及其三维重建可以了解：近端瘤颈的大小、长度、形态、扭曲程度及有无钙化和血栓；瘤体类型、直径及腹主动脉分支受累情况；远端瘤径大小及双侧髂动脉受累情况。DSA 具有即时性和高分辨性，造影标记导管可以克服动脉造影的放大效应,准确测量瘤体长度和瘤体的各项参数。

2.2 支架口径与瘤径的关系可选近端口径为20～34 mm 之间、远端口径12～20 mm 之间的支架，长度应超过瘤体上下端各1.5 cm。支架口径超过瘤体上下正常血管内径10％～20％为宜。如>30％则容易引起迟发性瘤颈扩张，造成支架移位和内漏；如<10％，会使得瘤颈与支架贴合不严而引起较早的内漏或移位。

2.3 复杂瘤颈的处理

2.3.1 锚定区不足当近端锚定区较短时，为了获得足够的锚定区又保证重要脏器血供，可采用近端裸支架跨肾动脉技术、近端裸支架内支撑技术、开窗技术［6］（fenestration 技术）、分支血管支架技术（branch 技术）、“杂交”技术（hybrid技术）和“烟囱”技术（chimney 技术）等。如宋小军等［7］对7例瘤颈复杂的近肾AAA 采用肾动脉置入自膨支架或球囊扩张支架，延长瘤颈长度，通过“烟囱”技术有效保护肾动脉，完成标准EVAR 操作。

2.3.2 成角过大选择柔顺性好的支架型血管，将两节支架连接部位放置在成角处，使得支架更易顺应瘤颈角度变化；近端加用大扩张直径的Palmaz 支架；将支架的连接杆一侧尽量贴靠于成角处的大弯侧；

增加承载支架系统的导丝硬度，部分矫正动脉的扭曲，常用Lunderquist 超硬导丝代替Amplatz 导丝；必要时应用肱-股导丝牵张技术，减少动脉扭曲度［8］。

2.3.3 严重钙化、附壁血栓支架释放后，应使支架的远近端固定在相对正常的动脉壁上。严重的附壁血栓、硬化斑块会导致结合部固定不良，而引起早期或后期的支架脱位。我们可使用大扩张直径的Palmaz 支架做内支撑或加用延长支架型血管。

2.3.4 形态不规则当瘤颈形态不规则时，锚定区血管直径按最宽处直径计算；若为锥形或梯形瘤颈, 当瘤颈长度≤15 mm 时，近颈直径按瘤颈下缘直径计算，当瘤颈长度>15 mm 时，近颈直径按预定支架型血管近端锚定点以下15 mm处测量值计算。

2.4 短支导丝进入困难的处理手术过程中常出现多次调整导丝方

向仍难以进入主体短支的情况，我们可通过如下方法解决：调整C 臂角度多方位透视，了解短支在瘤腔内的立体位置，再调整导丝方向；从主体长臂进入导丝，折返至对侧短支，自对侧股动脉引出；从左肱动脉插管进入主动脉, 从支架近端入主体腔内，再从短支向下，自股动脉引出；若对侧导导引或左肱动脉插管导丝进入短支，但向下进入瘤腔，难以进入短支侧髂动脉，可使用snare 术将导丝拽出股动脉。

2.5 髂动脉的处理髂动脉锚定点的选择原则上要在确保一侧髂内

动脉通畅的情况下选择双侧锚定位点，否则需加做一侧髂内动脉-髂外动脉转流术，以维持盆腔脏器及臀肌的血供［9］。对有髂动脉钙化、髂动脉或股动脉狭窄的病人, 可通过球囊扩张及内支架覆盖等方