老年人生活满意度调查问卷(1)

老年人生活满意度调查问卷
第一部分：您的基本信息
1.您的性别 [单选题] [必答题]
○男○女
2.您的年龄 [单选题] [必答题]
○ 54岁及以下○ 55—59岁○ 60—64岁○ 65岁及以上
3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题]
○已婚○单身○离异○丧偶
4.您的个人月收入 [单选题] [必答题]
○ 999元及以下
○ 1000~1999元
○ 2000~2999元
○ 3000~3999元
○ 4000元及以上
5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题]
○子女资助
○租房收入
○股票投资
○创业收入
○国家补贴
○零工工资
6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题] ○完全可以，留有富余
○刚好可以，没有困难
○有时可以，有时不可以，略有困难
○入不敷出，生活拮据
7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题]
○社区○子女○自己○新农合
8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题] ○很不错○不错○不好○很不好
第二部分：您的生活状况及满意度
1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题]
○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福
2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题]
○很满意○满意○不满意○很不满意
3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题]
○非常好○还可以○不好○非常不好
3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题]
○生活空虚
○身体不佳
○经济不足
○夫妻不和
○邻里不和
○亲子疏远
4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题]
○很满意○满意○不满意○很不满意
5.您对社区的环境满意吗？ [单选题] [必答题]
○非常满意○比较满意○不大满意○很不满意○不关心6.如果您生病了怎么办 [单选题] [必答题]
○只要有病就去医院
○大病去医院就医，小病去小诊所
○只是在家吃点药
○听之任之
7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) [多选题] [必答题]
□老伴
□子女
□邻居或朋友
□亲戚
□社区干部
□自己去
8.您们家庭成员之间的感情如何 [单选题] [必答题]
○非常和睦，其乐融融○比较和睦○不太好○很不好
9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) [多选题] [必答题] □电脑上网
□看电视
□听广播
□社区服务
□看书看报
□下棋打牌
□文艺活动
□书法、绘画、摄影
□栽花种草
□逛商店
□外出旅游
□其他
10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 [单选题] [必答题]
○非常同意○比较同意○不同意○不关心
11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) [多选题] [必答题]
□老伴
□子女
□邻居
□亲戚
□社区工作者
□没有可以诉说的人
12.您希望的养老方式是 [单选题] [必答题]
○自己或夫妻俩自己料理
○与子女同住
○住养老院
○请家政保姆照料
○其他
13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 [单选题] [必答题] ○ 2000元左右
○ 1500元左右
○ 1000元左右
○ 500元左右
○无法承受伙食费以外的住宿等费用
14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 [单选题] [必答题] ○能○有心愿但子女经济条件不够○子女有经济条件但不愿意
15.今年街道社区派人来探望过您吗 [单选题] [必答题]
○有○无
16.您愿意和子女住在一起吗 [单选题] [必答题]
○愿意○不愿意○住房小，分不开○无所谓
17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 [单选题] [必答题]
○是○不是
18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 [单选题] [必答题]
○会○不会
19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 [单选题] [必答题]
○是○不是
20.您是否为自己年老而烦恼 [单选题] [必答题]
○是○不是
21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 [单选题] [必答题]
○是○不是
22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？ [单选题] [必答题]
○非常满意○比较满意○不太满意○非常不满意。