宫颈癌病历书写范文

宫颈癌病历书写范文
【XX患者（XX女，XX岁）宫颈癌病历】
主诉：XX患者因发现宫外孕检查有异物感查体，检查可见宫颈钙化部位，病理报告为宫颈外口鳞状细胞癌（小梁状样），遂收入我院。

现病史：XX患者月经例时史正常、月经量正常，产史为曾有多次流产史和一胎孩，未发现肿块及出血史，家族史无恶性肿瘤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/70mmHg，呼
吸学非特异性，心率未见异常，神志清楚，头面皮肤正常，淋巴结未
触及，颈部未见畸形。

宫颈外口症状：宫颈外口部位有一团血窦，直径约0.5cm，质地
较硬，区域宫颈钙化，搏动不痛，未见血液渗出，双侧附睾未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞11.1×10^9/L，革兰阴性，贫血未发现；胃肠X线：暂未发现异常；宫颈活体细胞学检查：阴道细菌学培
养结果阳性；宫颈刮片：可见宫颈钙化部位，涂片及活检均未见相关
改变；体格检查：无其他改变；
诊断：宫颈外口部位细胞癌（小梁状样）。

诊疗计划：XX患者进行介入治疗：术前试验，给予新西兰（Xeloda）治疗，术后给予卡铂等放射治疗和化疗。

医嘱：治疗期间，观察体温和体征变化；定期复查病理，行血常
规检查、宫颈活体细胞学检查；注意营养保证，及时补充胶原蛋白、
维生素类以及微量元素；注意疾病及治疗不良反应及时报告；及时复查，加强保健。