新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表省直参保人员门诊慢性病判定（复审）申请表姓名性别出诞辰期年月日家庭地点身份证号码工作单位联系电话申请病种名称： (请参照下方备注所列疾病名称填写)医疗机构诊疗结论： (请参照下方备注所列疾病名称填写)科室主 /副主任医师：（诊疗医院盖印）年月日年月日申请门诊定点医院名称：定点医院建议：自己署名：（门诊定点医院盖印）年月日注：一、参保人员患有以下疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按以下疾病名称正确填写判定诊疗结论。
1.高血压 3 级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠芥蒂、5.心功能不全、6.慢性心力弱竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、 10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、 12.慢性堵塞性肺疾病、13.支气管哮喘、 14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、 17.肝硬化、 18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病 (1 型)、23.糖尿病 (2 型 )、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异样、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、 28.慢性肾炎、 29.肾病综合征、 30.慢性肾功能衰竭、31.透析、 32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、 35.强直性脊柱炎、 36.白塞氏病、 37.系统性硬化病、 38.重症肌无力、 39.运动神经元病、 40.多发性硬化、 41.癫痫、 42.帕金森氏病、 43.阿尔茨海默病、 44.精神病、 45.重症精神症、 46.精神分裂症、 47.双向阻碍、 48.偏执性感情阻碍、49.分裂感情阻碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神阻碍、52.其余精神类、 53.心境阻碍、 54.抑郁症、 55.躁狂症、 56.难治性逼迫症、 57.器质性精神病、 58.精神发育缓慢、59.小孩孤单症、60.血管性痴呆、61.结核、 62.耐药性结核病、63.艾滋病、 64.艾滋病时机性感染、65.湿性年纪有关性黄斑变性（单眼）、 66.湿性年纪有关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、 69.器官移植 -肝移植术后、70.器官移植 -造血干细胞移植术后、71.器官移植 -肾移植术后、72.器官移植 -心脏移植术后、73.器官移植 -肺移植术后、74.器官移植 -结合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、 77.重生阻碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌输治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、 83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、 86.白癜风、 87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、 89.皮肌炎、 90.干燥综合征 [舍格伦 ]、 91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具居心脏起搏器、 93.淋巴瘤、 94.骨髓瘤门诊治疗、 95.骨髓增生异样综合征、96.真性红细胞增加症、97.原发性血小板增加症、98.原发性骨髓纤维化二、判定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
医院慢性疾病医保申请开通申请书
医院慢性疾病医保申请开通申请书尊敬的医保管理部门工作人员：您好呀！我是一名普通的患者，今天怀着十分激动又有点小忐忑的心情来写这份申请书，希望能申请开通慢性疾病医保呢。
我得先和您唠唠我的情况。
我患慢性疾病已经有一段时间啦，这病就像个甩不掉的小尾巴，时不时就给我找点麻烦。
每次去医院看病，那费用就像流水一样，哗啦啦地就没了。
我呀，就一普通老百姓，挣点钱不容易，这看病的花销真的让我有点吃不消呢。
您知道吗？这个慢性疾病可把我的生活搅得乱七八糟的。
我每天都得按照医嘱吃药，药还不能断，这药费就是一笔不小的开支。
有时候我看着那药盒，心里就想，要是能有医保帮忙分担一下就好了。
而且因为这个病，我不能像以前一样自由自在地去工作，收入也受到了影响。
我还想着等病好点了，能多挣点钱，好好孝顺父母，带着他们出去旅旅游呢，可现在这病就像一道坎儿，拦在我面前。
我去咱们医院看病的时候，就感觉咱们医院的医生护士都特别好。
医生很耐心地给我讲解病情，告诉我怎么治疗，护士姐姐们也总是笑眯眯的，照顾得很周到。
我就想啊，要是能在这么好的医院，通过医保的力量，让我能更安心地治病，那该多好呀。
我也知道医保资源是很宝贵的，但是我真的特别需要这个慢性疾病医保的开通。
这对我来说，就像是黑暗中的一道光，能给我很多希望。
有了医保的支持，我就不用每次去拿药的时候都心疼钱，也能更积极地配合医生的治疗，争取早日把病治好。
我保证呀，如果能开通慢性疾病医保，我一定会按照医保的规定来使用。
我不会浪费一分钱的医保资源，会好好地珍惜这个机会。
我会按时去医院复查，按照医生的要求进行治疗，不会做出任何违反规定的事情。
我真的特别期待您能批准我的申请。
您的这个决定，对我来说真的太重要了，就像打开了一扇通往健康和希望的大门。
我相信咱们医保管理部门一定是充满爱心和温暖的，会理解我这个小小的患者的需求的。
再次感谢您能抽出时间来看我的申请书。
希望您每天都开开心心的哦。
申请人：[姓名]日期：[具体日期]。
医院开通职工慢病权限的申请书
医院开通职工慢病权限的申请书尊敬的医院领导：嗨，领导们呀！今天我想跟你们聊聊一件对咱们医院职工来说特别重要的事儿呢。
咱们都知道，现在慢性病在人群里的比例可不小，咱们医院的职工也不例外呀。
咱们医院的职工每天都忙忙碌碌的，为了患者的健康付出了太多太多。
可是呀，咱们自己的健康有时候却因为工作的忙碌被忽视了。
很多职工都有慢性病，像高血压呀，糖尿病之类的。
这些慢性病需要长期的治疗和管理，费用也是一笔不小的开支呢。
咱们职工在医院里照顾病人的时候，都是尽心尽力的。
就拿护士姐姐们来说吧，每天跑来跑去，腿都要跑断了，还得时刻保持微笑，给病人最贴心的照顾。
医生们呢，一台手术接着一台手术，有时候饭都顾不上吃，压力大得很。
在这样高强度的工作下，身体难免会出问题。
如果医院能够开通职工慢病权限，那对咱们职工来说就像是黑暗中的一道光呀。
有了这个权限，职工们在治疗自己的慢性病的时候，经济压力就能减轻好多呢。
这样大家就能更安心地工作，不会因为担心看病花钱而分心。
而且呀，这也是一种对职工的关怀和爱护呢。
咱们医院就像一个大家庭，职工们都是这个大家庭里的一员。
当家里的成员生病了，这个大家庭应该给予支持和帮助呀。
开通职工慢病权限，就像是给生病的家人送上了一份温暖的礼物。
我知道医院在很多方面都有开销，也有很多事情要考虑。
但是咱们职工的健康也是医院的财富呀。
健康的职工才能更好地为患者服务，才能让咱们医院发展得越来越好。
领导们，希望你们能考虑考虑咱们职工的这个请求呀。
让咱们在为医院、为患者奉献的同时，也能感受到医院对我们的爱和关怀。
咱们职工肯定会更加努力地工作，把医院建设得更加温馨、更加专业的。
真的特别希望能够得到领导们的支持呢。
咱们医院的职工们都在期待着这个好消息呢。
谢谢领导们啦，希望能听到好消息哦。
此致。
敬礼。
申请人：[申请人姓名][具体日期]。
慢性病门诊医疗补助资格申请表
初审结论：
不合格原因：
负责人签名： 年 月 日（章）
专家复审意见
复审结论：
不合格原因：
年 月 日（章）
申请人提交资料
1.二级以上定点医院出具的疾病诊断证明及相关检查化验报告单，如申报病种有近期门诊医疗病历或住院史的需同时提供近期门诊医疗病历或住院病历复印件（盖鲜章）；
2.申请人近期1寸彩色免冠照片1张；
慢性 名
性别
工作单位
医保号码
身份证号码
居住地址
联系电话
申请门诊补助病种
慢性病诊断证明
出具医院医保科
（办）审核意见
病员所持疾病诊断证明及相关检查化验报告单等医学文书为本院出具，所载内容真实有效，同意申报慢性病门诊医疗补助。
负责人签名： 年 月 日（章）
医险经办机构
申报注意事项
申请资料经单位经办人员核实后统一送交所属医保经办机构。因破产、改制原单位已不存在的，申请资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
XX市城镇职工(居民)基本医疗保险特殊疾病申请表【模板】
以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：＿＿＿＿＿
**市城镇职工（居民）基本医医疗保险
编号
1寸彩色
免 冠
照 片
类别
在职 □退休 □居民□学生儿童□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□移植后抗排异治疗□
医
院
诊
疗
情
况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年月日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖 章）
年 月 日
社会医疗保险管理局意见
核定意见
通过□待讨论□
不通过□
核定人签章：
审核人签章：
（盖 章）
年 月 日
填报说明：
1、此表需认真填写，确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录）、二张近期1寸彩色免冠照片。
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新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。