新产程图解读ppt2

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产程图的历史

Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇 产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规 律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程 时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是 全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警 戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程 监控的工具，以期产程处理标准化。
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产程图正常的组成
通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的 全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有 在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能 及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以 减少母婴合并症的发生。 产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产 的重要手段。
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Level of Evidence Ⅲ
US根据1959~1965年12医院26838例孕妇，单胎、 头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已 不同于50年代Friedman时！ 主要是第一产程变化。 第二产程因产钳干预太多，统计 如：初产妇（P0）：73％ 经产妇1（P1）：45％ 经产妇2（P2）：24％

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我国与亚洲9国剖宫产状况

亚洲9国：27.3％（2008） 我国：


北大医院—5.5％（1970），35.0％（1990）， 48.0％（2011） 北京市妇产医院—15.6％（78-84），25.4％ （85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011） 嘉兴地区—22.0％（1994），60.0％（2003）， 56.0％（2006） 个别医院高达80％---新华网2010年5月9日

杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
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现状——结论1
Friedman的研究中有8．4％的产妇使用了分娩 镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年 的活跃期仍Friedman产程平均延长1．59 h；并 不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程 延长。 因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛 使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产 程的影响。

Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589 贵州医科大学附属医院产科
我国沿用产程图时间

第一产程：初产妇 潜伏期：临产→宫口开3cm，约8~16h， 平均2~3h/1cm，＞16h为延长 活跃期：宫口开3cm→10cm，约4~8h，＞8h为 延长 潜伏期→活跃期时有＞20°起始角 第二产程：＜初产妇2h，＜经产妇1h

Zhang.The First Stage of Labor.2010 OG,115:705~10 贵州医科大学附属医院产科
P0 P2 P1
P0有最长、弧度相对小的产程曲线 95％P0在宫口开＜6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有
正常围产儿结局 经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显，如：P2陡峭点在 5cm，P1在5.5cm，而P0在5.5cm以后 活跃后没有明显减速期
电子医疗记录：

总CDR30.5％ 初产妇CDR31.2％ 引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前
J Zhang,J Troendle,UM Reddy et al.AJOG 2010;203:326~8 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589 贵州医科大学附属医院产科
解读新产程图
雷后康 2015.07
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前言
正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和 精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能 使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在 异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映 在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表 现形式。 近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强 调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进 程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋 于科学化。

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现状——结果1
第一产程的活跃期时限：1990年1月至2011年8月 近20年的活跃期仍然明显长于Friedman产程曲 线。 第二产程与Friedman产程曲线第二产程的57 min相比，平均缩短12 min．最大可缩短18．6 min(P=0．0006)。 Friedman曲线研究中以2～3 cm为活跃期起点， 但研究发现，正常初产妇在宫口开大4 cm以后产 程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4 cm为 活跃期起点。

妇产科学.第二版，2010年，55、59页 贵州医科大学附属医院产科
对比50多年来变化
1955 n＝500 P0 年龄 20~30（70％） CDR（％）1.8 引产（％） 4.4 催产（％） 9.1 产钳（％） 55.5 1959~1965 n＝26 838 P0 P1 P2 20 23 27 5.6 7.1 12~20 73 2008~2008 n＝228 668 P0 P1 P2 25 28 30 30.5 36.2 45~47 17

杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
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现状——结果1
人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展， 而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。 如Somprasit等的研究中有47．7％的产妇在产程 中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为9．82 h， 比Friedman产程曲线平均延长了4．92 h。 由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实 际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示， 目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可 能需要调整，以减少不必要的干预。
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新产程图
US根据1959~1965年12医院26838例孕妇，
单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者 产程图 对比 2002~2008年19医院61415例孕妇，其中 87％在2005~ 2007年者产程图
也相应变化很大！
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二十世纪六十年代产程图
中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~ Zhang J et al.OG2008；111：1077-82 贵州医科大学附属医院产科
美国当前剖宫产状况

1950年1000例初产妇CDR
1.8％


1959~1965年12医院26838例孕妇CDR5.6％
2002~2008年19个医院分娩≥23周228668例

杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析， 中华妇产科杂志，2012年（6），431~435
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现状——结果2
Zhang等发表了19家医疗机构共62 415例单胎、 头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好 的产妇产程研究结果，其中25 000多例初产妇从 宫口开大4 cm到宫口开全，所需时间中位数5．5 h，第95百分位数为16．4 h。 研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的 处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线 或我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大。
分娩管理示意图
电子监护仪—胎儿、产 道、产力客观指标 + 产程进展图 ↓ 产程进展全过程 一目了然 ↓ 安全分娩
方向盘 + 航海图 II 航海安全运行
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前言
目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而 且监控产程中母亲与婴儿的状况。 产程图含有绘 制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈 扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。 图示数据使主 治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值， 作出直接干预或转院的决定。 产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之 一。 WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使 用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。
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现状
Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产 妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇 的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有 一些学者提出质疑。 Walraven 、Lavender 与 Malcolmson指出，从 产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰， 产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自 主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵 活性。

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50年前正常产程图
中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589 贵州医科大学附属医院产科
Friedman产程图时间

第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上限20.6h 活跃期：4.9h，上限11.7h 其中减速期0.9h， 总13.3h，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在3~4cm间 第二产程：57min，平均2.5h

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产程图的历史——我国

1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的 研究结果，认为活跃期平均时限为4．33 h，最大 时限为8．83 h。 此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活 跃期平均时限为3．30 h，最大时限为8．06 h。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到 宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。并 将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为 两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理 的依据。
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二十一世纪初产程图
Level of Evidence Ⅲ
2002年~2008年19医院61415例孕妇，其中87％ 在2005~2007年间单活胎、头位、足月、VD、新生 儿正常者的产程图，又不同于1959~1965年