严重精神障碍排查登记表
山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:
患者
信息
姓名
性别
女
年龄
47
身份证号码
现住址
现实情况
在家居住（）住院治疗（√）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）
医治情况
正常服药（√）未正常服药（）
稳定情况
轻度滋事类（√）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）
法定监护人情况
监护能力良好（√）监护能力较差（）丧失监护能力（）
就业情况
正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（√）
家庭经济情况
贫困（√）非贫困（）
参保情况
城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（√）未纳入基本医疗保险（）
监护人信息
姓名
性别
女
与患者关系
联系方式
关爱帮扶小组成员信息
村（居）委会干部
姓名
社区民警
姓名
精防医生
姓名
电话
电话பைடு நூலகம்
电话
网格员
姓名
志愿者
姓名
家属
姓名
电话
电话
电话
注：患者信息在相应的括号内打对√。
重点管理严重精神障碍患者登记表
既往3级以上危险行为及肇事肇祸情况（纳入重点管理
的原因）
应急处置记录
时间
滋事或肇事或肇祸事件描述
应急处置情况
重点管理易肇事肇祸严重精神障碍患者登记表
姓 名
性别
身份证号
户籍地
省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)
乡镇 (街道)村（居)委员会（详至门牌号）
现住址
镇村（居)委员会（详至门牌号）
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
文化程度
1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工
诊断：
确诊医院：确诊日期：年月日
初次发病时间
年月日
首次使用抗精神病药物治疗时间
年月日
既往主要症状
（可多选）1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴
奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒
散12其他
最近一年服药情况
1 规律2间断3不服药4医嘱勿需用药
不服药或间断服药的原因：①药物副作用大②认为不需要服药
③药品价格贵，医疗负担重④其他
若选择“1或2”，请填写药物名称、用法：
药物 1：
每日(月)剂量mg
药物 2：
每日(月)剂量mg
药物 3：
每日(月)剂量mg
是否纳入管理
0否1是纳入管理时间:年月日
如未纳入管理，请说明原因：
五方监护责任落实
责任方
镇政府
派出所
卫生院
村委会
监护人
责任人
联系电话
最近1年住院治疗情况
学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
经济状况
是否为精准扶贫对象：是否是否以奖代补对象:是否
重性精神疾病线索调查登记表
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市）市(地、州)区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日。
严重精神障碍患者排查情况统计表
说明：1、有《鉴定报告》的附带报送《鉴定报告》复印件，有《残疾证》的填写残疾证号，无残疾的在“是否残疾”一栏填“无”； 2、请认真填写，明确填表人，联系电话，并经负责人签字后报送； 3、外地住院治疗患者请提供加盖公章的住院病例、诊断报告等证明材料。
附件3：
2024年严重精神障碍患者排查情况统计表
填报单位（盖章）： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日 负责人签字：
序 村居/小 号区
姓名
性别
居民身份证号
病状
是否有 《鉴定 报告》
自评肇 事肇祸 危险等
级
是否残疾 （残疾证Biblioteka 号）是否 医疗 低保 保险
监护人
姓名
与患者 关系
监护人 联系电话
是否2023 年在册患 备注
严重精神障碍管理工作各类表格.
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
严重精神障碍理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)
居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
严重精神障碍患者登记表
附件1严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名
性别
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低保情况
□有□无
医保情况
□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸ห้องสมุดไป่ตู้专项行动使用。
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称： 填表人： 电话： 日期：年月日
诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期：年月日
诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期：年月日。
严重精神障碍患者管理档案核查表
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ②否
3
①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①随访达到规范
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ② 否
7
①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表、转诊单
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
①随访达到规范
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ② 否
9
①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表、转诊单
要求
①是
②随访未达到规 ②否
范要求
①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶
①是 ②否
①是 ②否
严重精神障碍患者管理档案核查表（乡镇级）
4
①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访（死亡） 登记表
①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
重性精神疾病线索调查登记表1
重性精神疾病线索调查登记表
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：＿＿电话：日期：年月日
诊断机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主管人员：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
诊断复核机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿主管人员：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日。