中医院病历书写基本规范
中医院病历书写规范(2011.8)
**中医院病历基本要求一、规范要求。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔3、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。
8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。
9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。
二、书写人员资格要求。
l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。
3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。
4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。
5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。
三、病历书写时限。
1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。
2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。
3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。
4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。
5、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
中医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。
第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。
第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。
第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。
第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。
第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。
第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
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中医病历书写格式 内容及要求
谭 清
一、中医病历书写的基本要求
中医病历书写的基本要求
1、书写要求：
实习生、未取得执业医师证书的医生不能独
立上门、急诊处理病人。 实习生、未取得执业医师证书的医生书写的 病历须经有执业医师资格的医师审阅、修改、 签字后方生效，修改应保持原记录清晰可辩 。 本人修改、签字用蓝黑墨水，上级医生修改 签名用红笔，应在72小时内完成。 门急诊病历即时书写，住院病历、入院记录 应于次日上级医师查房前完成，最迟于患者 入院24小时内完成。
中医病历书写的基本要求
1、书写要求：
凡药物或食物过敏者，应在病历中用红笔注明
过敏药物或食物。 对特殊检查、治疗、手术、实验性诊疗、特殊 费用等由患者本人签署知情同意书或其授权人 签字。 各种检查单按日期呈叠瓦状粘贴，在报告单左 上方标出检查日期及检查项目，如阳性结果须 将检查项目用红笔标示。
中医院病历书写质控管理制度
中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
处方及病历书写基本规范
• 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) • 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需 写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、 工作单位和联系电话。 • 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查 日期。 • 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、 意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者 应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过， 参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡 诊断等。
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； • 进一步检查措施或建议 • 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊 随访要求等）
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师 签名。
住院病历 书写基本规范
十五、告知原则
• 应当将本机构基本用药目录内同类药品相关信息 告知患者。 • 1、药品品种（2种） • 2、药品价格（2种） • 3、医师口头告知，让病人选择 • 4、电子显示屏滚动告知
门（急）诊病历 书写基本规范
一般质量要求
• 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
职业、单位住址、药物过敏史、身份证号、医疗保险个人 编号及联系电话等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填 写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注 明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
病历的价值
• 病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变 化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉 及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 • 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医 疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历 可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 • 病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但 为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府 决策提供重要医疗信息。 • 病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院 管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付 费用基本依据。 • 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依 据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法 律责任的必备证据。 • 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从 一个侧面反映当时的社会面貌。
中医院住院病历书写规范及质量管理
例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相 对应的转归行内用“√”记录，不用编号，注意中 医诊断的分型证候不用填写“√ ”。在填写不同疾 病的出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持
属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集 相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。
发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主 任汇报，给予纠正，保证医疗安全。
（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的 规范化设计。
4、上级医师
（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学 术语不当或记录错字、错误等问题。 （2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字 认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的 技术责任。 （3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、 疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对 自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应 的技术责任。 （4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中 西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住 院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历 出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。
4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致：
（1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊 断发生改变，要在入院记录中及时修正； 缺“外感”诊断。
（2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一诊断诊断“慢性咽喉 炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分 析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页的第一诊断。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
中医院住院病历规范及范例完全版
中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十一）书写入院记录的医师签名。
样式：XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。
现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。
现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。
中医院住院病历规范及范例完全版
1.XXX 中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要 求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强 住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。
本规定自即日起 新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行 病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本 办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学 习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。
本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》 ；《中医病历书写基本规范》 （国中 医药医政发〔 2010〕29 号）2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、 《病历书写基本规范（试行） 》卫医发（ 2002）19号4、 河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、 中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录 住院病历 2上级医师查房及病历修改要求 转科记录 术前小结 抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录 附录 附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式 、转入记录、术后首次病程记录 、出院记录 、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则 运行病历质量考评标准（试行） 住院病历考评奖惩办法初稿要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。
入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
中医病历书写规范
新增了与病历书写相关的法规性文件。既方便 大家学习，更重要的是提示大家要遵循法规性文件， 病历书写要规范。
惠民中医院医务科
第二： 新增了病历书写记录示例。所有书写记录均附 有示例：入院记录、首次病程记录、交（接）班记 录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、 术前小结、手术记录、术后首次病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论等等。
在阶段小结、交接班记录、转出记录、转入记录等 相关医疗文书重复的内容，予以简化，重点书写目 前情况、目前诊断、下一步诊疗计划（或诊疗建议） 及转科理由等内容。
惠民中医院医务科
第七：
附录了卫生部《医学教育临床实践管理暂行规
定》，方便带教老师和实习同学遵循。
惠民中医院医务科
四、病历质量管理的长效机制：
新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间
病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实 施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分 钟。） 惠民中医院医务科
惠民中医院医务科
十二、是手术同意书需患者签署意见并签名、经治 医师和术者签名。
十三、是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者 告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻 醉意见。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式， 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况， 麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻 醉医师签名并填写日期。
中医院病历书写基本规范
中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。
一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。
应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
酒泉市中医院病历书写规范与管理制度
酒泉市中医院病历书写规范与管理制度病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，在医疗工作中起着决策、交流和法律依据的作用。
为了保证病历的质量和准确性，酒泉市中医院制定了病历书写规范与管理制度，以规范医务人员的病历书写行为，提高病历的质量和效果。
一、病历书写规范1.书写要求（1）使用规定的病历纸，并填写完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）对患者主诉和现病史的录入要详实准确，要包括起病时间、症状表现等，且要以患者口述为主，尽量避免捏造或曲解患者的症状。
（3）对患者的过敏史、既往病史和个人习惯要进行详尽的询问，及时记录在病历中。
（4）对患者体格检查和辅助检查结果要详实记录，避免模糊不清或缺漏。
（5）根据判断，要及时记录诊断意见和诊断依据，确保诊断准确。
（6）对于医嘱的书写，要明确、简洁、规范，包括用药剂量和疗程等。
2.书写格式（1）病历应按时间顺序记录，每次就诊都要重新书写，不得复印、涂改或篡改。
（2）书写要工整，字迹清楚，保持字体规范统一。
（3）应按照病历各项分段要求书写，如头部、主诉、现病史、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案等。
（4）应注意使用专业术语，避免使用模糊、不准确的词语。
二、病历管理制度1.责任追究（1）医务人员对书写不符合规范的病历要进行自查自纠，对发现的错误要及时修改和完善。
（2）医院将定期对病历进行抽查，发现书写不规范的将责令医务人员进行整改，并进行通报批评。
（3）对严重违反病历书写规范的行为，医院将予以纪律处分，情节严重的将追究法律责任。
2.培训和考核（1）医院将每年组织病历书写规范培训，提醒并加强医务人员对病历书写规范的重视。
（2）医院将定期对医务人员的病历书写进行考核，对考核不合格者进行指导和培训，以提高医务人员的病历书写质量。
3.质量管理（1）医院将建立病历质量评估制度，对每一份病历进行评估，并将评估结果作为医务人员绩效考核的重要依据。
遵义中医院病历书写规范本院模讲课文档
医诊断）。如初步诊断为多项时，应
当主次分明。对待查病例应列出可能
性较大的诊断。
• (十)书写入院记录的医师签名。
第三十页，共71页。
病程记录的 要求及内容
第三十一页，共71页。
病程记录的要求及内容
• 病程记录：
•
是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程
所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、
表述准确，语句通顺，标点正确。
•
3、规范使用医学术语。通用的外文
缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
病名称等可以使用外文。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
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病历书写的基本要求
• 具体要求：
•
4、病历中一律使用阿拉伯数字
书写日期和时间，采用24小时制记录
。
•
工作的实际情况认定后书写病历。
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病历书写的基本要求
• 具体要求：
•
6、上级医务人员有审查修改下
级医务人员书写的病历的责任。修改时
，应当注明修改日期，修改人员签名，
并保持原记录清楚、可辨。（不正确地
修改病历，单向否决。 ）
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病历书写的基本要求
• 具体要求：
•
7、对需取得患者书面同意方可
•
应当按照系统循序进行书写。内容包
括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，
皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其
器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血
管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖
器，脊柱，四肢，神经系统等。
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入院记录书写要求
中医院中医病历书写基本规范
第一章 病历书写的基本原则
• 入院记录和病程记录，可由试用期医师 或取得医师执业资格的医师书写，上级 医师在书写后24小时内审改和签名；若 记录为主治医生或以上职称者书写，应 在签名时注明职称。
• 侵法第五十六条：因抢救生命垂危的患 者等紧急情况，不能取得患者或者其近 亲属意见的，经医疗机构负责人或者授 权的负责人批准，可以立即实施相应的 医疗措施。
个人意见：
慎重执行（存在争议）
有患方关系人在现场不执行
第一章 病历书写的基本原则
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲 属，由患者近亲属签署同意书，并及时 记录。患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书。
管理价值 医院管理的可靠资料
保险价值 医疗保险的重要依据
制度价值 通过病历反应核心制度落实
第一章 病历书写的基本原则
• 一、病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。
• 诊疗活动：是指通过各种检查，使用药 物、器械及手术等方法，对疾病作出判 断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健 康的活动。
第一章 病历书写的基本原则
• 十一、对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动,应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
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病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务职员进行正确诊断、医治和护理的科学根据，是医务职员在诊疗进程中,通过看,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行回纳、分析、整理后构成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务职员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务职员必须以客观,真实,正确,及时,完全,规范,严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制定本制度。
一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能保持同一色彩.需要复写的病历资料可使用蓝色或玄色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可使用外文。
药名使用中文书写，确无译名时方可以使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一概使用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、正确、及时、完全,规范，重点突出，逻辑性强。
应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相干标准，规范执行。
要求文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。
书写进程出现错字时，利用双线划在错字上，保存原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或往除原来的字迹。
（四）各项记录必须有完全日期。
同一使用公历，按年、月、日、时顺序填写，一概使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划/。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务职员签全名。
上级医务职员有审查修改下级医务职员书写的病历的责任。
1．实习、试用期医务职员书写的病历，应经过我院具有执业资历的医务职员审阅、修改并签名。
2．进修医务职员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。
（七）各种症状和体征要用医学术语记录。
对病员提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学辞汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为准。
不得写化学份子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
（八）计量单位：一概采用中华人民共和国法定计量单位。
（九）病历中触及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。
断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病以后。
诊断应写疾病全称，应尽量包括病因、病理和病理生理的诊断。
1．诊断名称使用初步诊断、进院诊断与出院诊断。
住院医师书写进院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为进院诊断。
2．若进院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。
所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。