中医院病历书写基本规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务职员进行正确诊断、医治和护理的科学根据，是医务职员在诊疗进程中,通过看,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行回纳、分析、整理后构成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务职员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务职员必须以客观,真实,正确,及时,完全,规范,严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制定本制度。一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能保持同一色彩.需要复写的病历资料可使用蓝色或玄色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可以使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一概使用阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、正确、及时、完全,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相干标准，规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写进程出现错字时，利用双线划在错字上，保存原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或往除原来的字迹。（四）各项记录必须有完全日期。同一使用公历，按年、月、日、时顺序填写，一概使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划/。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务职员签全名。上级医务职员有审查修改下级医务职员书写的病历的责任。1．实习、试用期医务职员书写的病历，应经过我院具有执业资历的医务职员审阅、修改并签名。2．进修医务职员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学辞汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为准。不得写化学份子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（八）计量单位：一概采用中华人民共和国法定计量单位。（九）病历中触及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病以后。诊断应写疾病全称，应尽量包括病因、病理和病理生理的诊断。1．诊断名称使用初步诊断、进院诊断与出院诊断。住院医师书写进院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为进院诊断。2．若进院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。