宽QRS波群心动过速

心动过速突然终止→SVT? 降低心室率-显露房扑/房颤 显现VT的室房传导

宽QRS心动过速的鉴别需注意
准确选择导联

首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联
注意记录心动过速的起始和终止 注意心室波

QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据
颈动脉窦按压（CSM） 药物试验
VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率 120bpm，VA分离
宽QRS波群心动过速 鉴别诊断
急诊科
宽QRS心动过速的定义
定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速 心动过速束支阻滞形态： LBBB形态 指QRS>120ms, V1导联QRS终末以 负相波为主 RBBB形态指QRS>120ms, V1导联QRS终末以负 相波为主 室内差异性传导（差传） 是指室上性冲动暂时性的传导异常 功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞

束支折返性室速
多见于扩张型心肌病患者 窦律和心动过速时多呈LBBB型 因折返环路位于His-Purkinje系统内， 故心动过速频率多很快（>200bpm)
M/56yrs DCM
LVEF20%
宽QRS心动过速鉴别诊断方法
粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形


胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者需 排除旁路前传的SVT 额面电轴是否极度右偏 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的IVT 是否为房颤经旁路前传


诊断VT的敏感性为87%, 特异性为100%
LBBB型宽QRS心动过速时提 示VT的心电图特征
aVF
QS
LBBB型VT
RBBB型宽QRS心动过速
V1导联QRS主波向上 提示VT的心电图特征
（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、 RS或QR） （2）左兔耳征（RsR’） （3）V6导联rS或QS，R/S<1。
宽QRS心动过速的分类
室性心动过速 室上性心动过速伴
室内差异性传导； 原有的束支阻滞； 经房室旁路前传


（Kent束或Mahaim纤维）；
非特异性QRS波增宽（低钾或药物…）
宽QRS心动过速发生机制示意图
窄QRS
宽QRS-BBB （差异性传导）
宽QRS-预激 经AP下传
宽QRS-室速
宽QRS心动过速诊断的常见误区
如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT 如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而 RS型支持室上速

ECG的一般性分析
注意记录心动过速的发作和终止 比较早搏与心动过速QRS波形态 原有束支阻滞时
心动过速的发作和终止
心动过速的发作：

以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限 如何，均可诊断房性或交界区心动过速； 以宽大畸形的QRS波开始，多为VT； 刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速； 在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上 速； 心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲 动控制的QRS波相同为室上速。
VT
注：符合VT图形特征指V1（V2）和 V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现
根据Brugada流程图作出诊断：
根据Brugada流程图作出诊断：
Griffth方法
在心动过速时，QRS波是否符合典型的 左或右束支阻滞图形，如符合则为室上 速伴差传。 如不符合则视aVF导联上QRS波形态作 出鉴别：
26 14 0 R 2 38 30
10 5 0 R或RS 3 12Leabharlann Baidu0
RBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别
和病理性VT相比，IVT的QRS波群更窄 二者其他的鉴别特征不特异，相对而言， IVT更常见：
起源部位位于或临近LV间隔下部 电轴左偏 aVL呈qR型 心动过速终止后ST-T的一过性改变
宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT
VA呈2：1传导→VT
室速不一定室房分离
VA分离的间接征象—ST-T不规整
食管导联
PE
PE
PE
PE
PE
PE
食管导联显示VT时的室房分离
心室夺获和室性融合波
是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时， 一般见于频率较慢（<180bpm）的VT， 心室夺获：表现为夺获的QRS波群提前出现， 前面有窦性P波，QRS波呈室上性，PR间 期>120ms， 室性融合波：其形态介于室上性和室性之间 的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短， 多在0.10~0.16s，RR间期与附近的RR间期 大致相同。
ECG的一般性分析
重点是寻找室房分离(VT时占60~75%)
描记12导联心电图，特别是长条记录最易显 露P波导联(V1/下壁导联)的心电图 逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS<1 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融合波 食管导联

心房和心室激动关系
ECG长条记录有助于发现室房分离
仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否 >100ms

比较QRS波群形态以12导联心电图为准。
VT与经旁路前传的SVT的鉴别
Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程： 前提：已用前述Brugada流程图排除SVT伴 差传，拟诊VT者 1. V4-V6的QRS主波向下→VT(表明心动过 速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心 室插入点在心底部) 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形 →VT 3. QRS波群多于P波→VT
胸前导联QRS负向同向性，几乎 100%是VT
胸前导联QRS正向同向性，绝大多数 是VT
胸前导联QRS正向同向性，少数情况 是SVT（左侧旁路前传）
左/右束支阻滞时标准V1形态特征
LBBB型宽QRS心动过速
V1导联上QRS波的主波方向向下 提示VT的心电图特征：
V1或V2导联的r波>30ms； V1或V2导联的RS>60ms; V1或V2导联的S波降支出现切迹. V6导联有Q波，如QS、Qr、qR； 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态
就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传
Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作 出诊断时VT诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上

根据血流动力学情况作出臆测诊断
病史的价值
具有导向作用，是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提 示VT
心室夺获和室性融合波
VT（E）
融合波（F）
夺获（C）
ECG的一般性分析
心率：无价值 节律：价值不大，特别注意预激伴房颤 QRS时限：>0.14s高度提示VT，但应注 意预激和原有束支阻滞 心电轴：左偏同时伴V6导联R/S<1倾向 于VT，极度右偏几乎仅见于VT 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
VT？SVT合并预 激？ A：VT B：VT C：经旁路前传的 SVT
房颤合并预激综合征
特发性室速
具有特征性心电图并且能通过RFCA根 治的室速，约占所以室速的10% QRS波形态有LBBB样和RBBB样 根据室速起源部位和QRS波形态分为右 室IVT和左室IVT。
右室 IVT多起源于右室流出道(RVOT) 左室IVT多起源于左室间隔面
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性大 MI在先，宽QRS心动过速在后→100%VT

病史愈长（>3yrs)-SVT的可能性愈大， 但价值不大。
体检的重点
寻找室房分离的体征
不规则的颈静脉“大炮样a波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等（>10mmHg)

心电监测下行增加迷走神经张力的动作
心动过速的终止：

宽QRS波前的房性激动
P波在心动过速前清晰可见， 畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同
VT的起始和终止
早搏与心动过速QRS波形态比较
平时心电图有早搏, 可作为辅助诊断方法。
平时室早较多，室早的形态与心动过速形态 一致→VT 平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形， 并与心动过速形态一致→SVT伴差传。

RBBB型宽QRS心动过速时提 示VT的心电图特征
aVF
QS
RBBB型宽QRS心动过速
--V1呈左兔耳征或双向波对于
左兔耳征
VT诊断具有极高特异性 --单向波V1+特征性V6→VT
V1呈双向波
尖塔型V1（单相R）
qR
Rs
+V6呈QS型或R/S<1
左兔耳征仅见于VT
Brugada方案
所有胸前导联均有无RS形？ VT 有一个胸导的R-S>100ms？ 有房室分离？ VT V1.2和V6符合VT图形特征？ VT SVT伴差传

右室流出道的VT（RVOT-VT）
LBBB形态，电轴正常或 右偏，无电轴左偏； II、III、aVF导联呈R波振 幅总和较大（≥40mV）； 在aVL导联均呈QS形态 不出现QR形的波，但偶有 例外； V1~V6R波逐渐增加
左室间隔面的VT（ILVT）
QRS形状是RBBB样 的，伴以电轴左偏或 极度右偏； aVL导联呈现R或RS 形； V1~V6的S波逐渐加深 通常位于左室间隔中 后部
LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别
IVT
病例数 ECG表现 额面QRS电轴 左偏（-30—180°） 正常（-30—+90°） 右偏（+90—-180°） aVL的QRS形态 下壁导联R波高度 ≥40mm < 40mm 除aVF导联外任何一导联 出现QR形态 31
MI后VT
40
ARVD
15
0 15 16 QS 22 9 0
心电轴极度右偏—几乎肯定为VT
心电轴极度右偏—几乎肯定为VT？
宽QRS心动过速时，电 轴位于-90~±180，为极 度右偏，该区域称为 “无人之地”只能见于 室速， 左前分支阻滞电轴为 -30~90， 左后分支+110~+150， 左束支阻滞不超过90， RBBB不超过-180。