骨质疏松

SERMs
锶盐 PTH
√
√ √
√
√ √
NS
√ √
DVT risks, 潮热
过敏 骨肉瘤（大鼠试验发现）
Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026
总结
骨质疏松症
严重危害老年人群的健康的公共健康问题， 面临高发病率、低诊断率、低干预率的矛盾； 加强危险人群的筛查和骨密度检测；积极合理的 干预十分必要。
-1.0
-0.5
0
+0.5
+1.0
OP诊断标准:以正常人群中骨密度峰值（PBM）为标准（PBM-2.5个标准差）
DXA缺点：比骨生化指标晚6个月以上，比 骨形态计量指标晚3个月以上。 70岁以上老年人，因椎体骨关节退行性变， 骨赘形成，韧带骨化以及腹主动脉钙化，椎 体测定骨密度高于实际值。

定量计算机扫描（QCT):

原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.
骨密度测定金标准—DXA
骨密度测定金标准—DXA

WHO推荐检测骨密度的金标准 统一的诊断标准 仪器昂贵，不利于推广
骨质疏松症 低骨量 (骨量减少) 正常骨量
-4.0
-3.5
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
骨代谢生化指标
骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP)、 骨钙素（OC)、骨源性碱性磷酸酶（ BALP),I型前胶原C端肽（PICP，N端肽 （PINP). 骨吸收指标:空腹2小时尿钙、肌酐比值， 或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型 胶原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脱 氧吡啶啉（d- Pyr ，尿I型胶原C端肽（ U-CTX),N端肽（U-NTX)
骨质疏松症的分型
骨质疏松症
原发性 继发性
I型
II 型
骨质疏松临床表现
骨痛（以腰背疼痛为主）
脊柱变形
身高变矮 驼背, 腹部受压
脆性骨折 肺功能丧失 生活质量下降: 丧失自信, 身材扭曲, 产生止痛剂依 赖, 睡眠不良, 情绪低落, 丧失独立生活能力
IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009
案
例
王某某，女，65岁，因反复腰背疼痛10年， 再发加重5天就诊。患者诉10天前因受凉出现 剧烈咳嗽、咳痰症状。
问
题
1.患者可能的诊断有哪些？并给出可能的 诊断依据。 2.需要鉴别的疾病。 3.造成患该疾病可能的危险因素。 4.需行哪些检查以明确诊断。 5.哪些患者需行进一步的检查。
骨质疏松危险因素
骨质疏松的治疗—抗骨松药物
基础药物 抗吸收药物 增加
骨形成 钙 Vit D 双膦酸盐 降钙素 PTH
其他
(多种机制) 锶盐 传统中药
SERMs
雌激素
骨质疏松治疗临床选择的证据

药效的证据


风险和安全性评价
骨外的益处 患者的需求
各国指南关于治疗药物的推荐
China 新指南
双膦酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性Vd Vk 植物雌激素 中药
骨质疏松症的流行病学
全球约有2亿女性患有骨质疏松症
- 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症
- 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 - 全球平均每3秒钟，50岁以上人群中就会 发生一例骨质疏松性骨折 骨质疏松发病率：16.1%，其中男性11.5%， 女性19.9%。
Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(Suppl 2):S2 –8. Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: how many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:1005–10. IOF 2009
骨质疏松症的药物治疗
中国SFDA批准药物
—双膦酸盐 —锶盐
—降钙素
—雌激素
—活性维生素D
—维生素K
—PTH
—SERMs
—植物雌激素
—中药
骨质疏松治疗药物 骨质疏松治疗的临床选择的证据
作用
药物
双膦酸盐 雌激素 降钙素
增加 BMD √ √ √
预防椎体 骨折 √ √ √
预防非椎体 骨折 √ √ NS
ຫໍສະໝຸດ Baidu
风险 消化道反应 乳腺癌, 中风, MI 鼻腔不适、充血等
骨质疏松症对整个骨骼的影响
骨质疏松症每年导致超过150万 例椎体或非椎体骨折的发生，常 见于脊柱椎体、髋部股骨和前臂 腕部。 以髋部骨折后果严重，骨折后一 年，死于并发症20%，存活50%致 残。
15 % 19 % 46 % 19 %
其它 椎体 髋部 腕部
Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5Suppl):505S –11S
骨 质 疏 松 症
广西医科大学第一临床医学院 老年病学教研室 姚彦冰讲师
1
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Click to add Title 骨质疏松症的流行病学
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Click to add Title 骨质疏松症的临床表现 Click to add Title 骨质疏松症的检查及治疗

常用生化指标：

血钙、血磷、25（OH)维生素D3,1，25(OH)2维生素D3
经典：血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶（ BALP)、骨钙素（BGP)、PICP、PINP 、TRAP 新发现：骨保护素（OPG）

骨质疏松预防
骨质疏松防治主要目标：减少骨折发生率 ，提高抗骨折能力。 骨质疏松重在预防，断裂骨小梁不能再接 。老年骨质疏松骨折增加与BMD下降， 跌倒增多有关。
测定椎体骨小梁的骨密度，获得单位体积 内骨矿含量。
骨密度测定的其他方法—QUS
QUS（定量超声）： 无辐射，操作简便，更适合用于筛查，尤 其适用于孕妇和儿童； 对骨质疏松的诊断有参考价值， 目前尚无统一的诊断标准， 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效 果； 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎 和髓部骨量(骨矿含量)的直接测定。
NOF
双膦酸盐 降钙素 雌激素 SERMS PTH RANKL抑 制剂
IOF
SERMS 双膦酸盐 PTH 锶盐 降钙素 雌激素 活性Vd
澳洲
双膦酸盐 SERMS 雌激素 Tibolone 钙 维生素D （活性） PTH 锶盐
亚洲
双膦酸盐 SERMS 雌激素 PTH 锶盐 植物雌激素 降钙素 维生素D （活性）
骨质疏松症定义
WHO 定义1 是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆 性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病
NIH 定义2 是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨 骼系统疾病
1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.

目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治 疗骨质疏松！
谁该治疗
脆性骨折
有骨密度测定
T≤-2.5 无论是否骨折 无论骨密度如何 一项以上危险因素 -2.5＜T＜-1 无论是否骨折
治疗
治疗
治疗
骨质疏松的治疗—抗骨松药物

药物治疗用药指征:

骨质疏松（T=<-2.5） 有脆性骨折 骨量低下 (-2.5<T=<-1) 且有骨质疏松的危 险因素
骨密度测定的其他方法—X线平片
X线平片： 可观察骨组织的形态结构，对骨质疏松所致各 种骨折可进行定位诊断； 可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别； 常用摄片部位包括：椎体、髋部、腕部、掌骨、 跟骨等； 敏感性低，只有骨量下降30%才可体现，对早期 诊断意义不大； 如患者腰痛加重，身高明显缩短，则应进行椎 体X线摄片。

问
题
患者入院后诊断为原发性骨质疏松症（ Ⅰ型 重度 腰4/5压缩性骨折）
如何进行治疗？
骨质疏松的治疗 骨质疏松的预防和治疗

基础措施
改变生活习惯
(营养, 锻炼, 日晒等)
补充骨的基础营养制剂
预防跌倒
(钙, vit D)

药物治疗：促进骨矿化、促进骨形成、抑制
骨吸收
骨质疏松的治疗
基础措施: 改变生活习惯 补充骨的基础营养制剂 钙剂 ：成人800 mg/day, 绝经后妇女及老年人1000 mg/day Vitamin D ：成人200 IU/day, 老年人400-800 IU/day
骨质疏松症的流行病学
按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有 6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低 骨量。 2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查 显示

50岁以上人群总患病率
女性 20.7%
男性 14.4%
原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.

课后问题
1. 骨质疏松症有哪些突出的临床表现？ 2．如何鉴别原发性骨质疏松症I型和Ⅱ型？ 3．上网查找2011年中国原发性骨质疏松症诊治指 南中新加入的IOF骨质疏松症一分钟测试题。
不可控因素
人种 老龄 绝经后 母系家族史

可控因素





低体重 用药情况 低雌激素现状 吸烟,过量饮酒等 Vitamin D 摄入不足 钙摄入不足 缺乏锻炼
测定骨密度的临床指征
女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质 疏松危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏 松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增） OSTA结果 ≤-1 （2011新增）