慢性呼吸衰竭康复护理

三．慢性呼吸衰竭康复护理

一．定义慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病(常见于COPD)基础上呼吸功能障碍逐步加重致使气体交换不能正常进行,出现PaO低于60mmHg或伴有PaO高于50mmHg。由于慢性呼吸衰竭缓慢发生,有时持续时间较长,虽能保持一22定的工作能力和生活自理能力,但反复发作,使患者身心

受到严重损害,因此有必要向慢性呼吸衰竭患者进行健康教育,以减慢呼吸频率,缓解呼吸困难，增强活动能力,减少急性发作,提高生存质量,延长生存时间。

二．临床表现

除呼衰原发疾病的症状、体征外，主要为缺氧和CO潴留所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。21、呼吸困难：多数病人有明显的呼吸困难,急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

2、发绀：是缺氧的典型表现。当SaO低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外，发绀的程度与还原型血2红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。

3、精神、神经病状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO升高，2出现先兴奋后抑制状态。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO潴留加重时导致肺性脑病，出现2抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。

4、循环系统表现：多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发2肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。

5、消化和泌尿系统表现：严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。

三．主要功能障碍

1．有效呼吸减低患者在呼吸过程中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体增加，可影响气体的吸入；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响了肺部充分的气体交换；部分慢性支气管炎患者因年龄偏大，伴有不同程度的胸廓畸形，限制了胸廓的活动，导致了肺通气量下降，出现缺氧症状，表现为劳累性气短、气促、咳嗽、咳痰等。

2．病理性呼吸模式慢性炎症使支气管逐渐破坏，特别是弹力纤维层破坏，支气管壁对抗压力的能力降低。呼气时增高的肺间质压首先使支气管壁过早塌陷，加重了气道狭窄。如用力呼气，则肺间质的压力增加和气道流速增加而导致支气管内的负压效应，可使气道狭窄进一步恶化。此外，慢性呼衰患者由于呼吸困难而用力和快速呼吸，使胸腔内压力更为增大，从而使支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能无谓增加，形成以呼气困难为特征性的异常呼吸模式。

3．呼吸肌无力患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，均可影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动，因而产生呼吸肌无力。

气促又气短、原本不该参与呼吸的肌群也参与呼吸活动，在病理呼吸模式中，耗能增加和活动能力减退．4．

使患者精神和颈背部乃至全身肌群饿紧张，增加了体能消耗。此外，患者可因惧怕出现劳累性气短，不断限制自身活动，少数患者甚至长期卧床，逐渐丧失了日常活动能力和工作能力。

5．心理负担加重由于长期处于供氧不足，气短、气促造成患者精神紧张、烦躁不安、睡眠障碍，给患者带来心理压力和精神负担。

四．康复评定

1.一般评估包括职业史，个人生活史，家族史，吸烟使，营养状况，生活习惯，活动及工作能力：既往的用药、治疗情况，现病史，症状，体征，实验室检查，如血常规、生化检查、动脉血气分析、痰培养、药物敏感试验、胸部X线检查、CT等。

2.呼吸功能评估

1）.气短气急症状分级根据Brog量表改进(南京医科大学)。1级—无气短气急；2级—稍感气短气急；3级—轻度气短气急；4级—明显气短气急；5级—气短气急严重，不能耐受。

2）.呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化：-5 明显改善；-3 中等改善；-1 轻改善；0 不变；1 加重；3 中等加重；5 明显加重。

3）.肺功能测试

（1）肺活量：指尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常用的指标之一，随病情严重的增加而下降。

（2）FEV：指尽力吸气后尽最大努力快速呼气，第1秒所能呼出的气体容量。FEV占用力肺活量比值与COPD11的严重程度及预后相关良好。

COPD肺功能分级标准

分组 FEV%VC 1≥Ⅰ级（轻） 70

50～69 Ⅱ级（中）

50

＜级（重）Ⅲ

3.运动能力评定值、运动时间等相关量化指MET、最大心率、最大采用分级运动实验测定）1.

平板或功率车运动试验 VOmax2RPE标来评定患者运动能力，也可通过等相对指标评定患者运动能力。分钟，记录其所能行走的最长距离。试验与上述分级运动试验有良2).分钟或让患者步行612定量行走评定

以判断患者的运动能分钟行走距离测定，对于不能进行活动平板运动试验的患者可行好的相关性。6分钟或12 力及运动中发生低氧血症的可能性。采用定距离行走，计算行走时间，也可以作为评定方式。如自我照顾、日常活动、家务劳动、购物及人际交能力评估．3）ADL ,慢性呼衰患者常有日常生活活动障碍往障碍等。慢性呼衰患者由于呼吸困难和对窒息的恐惧，经常处于焦虑状态。此外，由于慢性缺氧可引）4 ．心理评估起器质性脑损害，故慢性呼衰患者也可表现有认知、情绪等神经精神症状。．

4.日常生活能力评定

患者日常生活能力评定

五．康复护理

1.保持良好环境保持室内空气清新，每天定时通风2次，每次15～30分钟，避免刺激性气体、烟尘等；保持室内温度在18°C～28°C，湿度50%～70%。睡眠时保持环境安静，心情放松，辅以适合的照明。

2.呼吸训练

1）.肌肉松弛训练慢性呼衰患者常因气促、气急而产生焦虑和恐惧，使辅助呼吸肌群处于紧张状态，组织耗氧量增加，进一步加重缺氧，产生恶性循环。这一训练通过放松紧张的辅助呼吸肌群，尤其是放松肩部和颈部的辅助呼吸肌，减少不协调呼吸，降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状，提高呼吸效率。

2）.腹式呼吸法肺气肿的呼吸常采用比较浅快的胸式呼吸为主，为代偿低氧和高二氧化碳而动用辅助呼吸肌参与呼吸运动，但这对改善通气功能影响不大，相反增加了呼吸肌的耗氧量。腹式呼吸又称膈呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收缩进行，腹式呼吸较胸式呼吸缓慢而深长，可增加潮气量，减少残气量，降低呼吸功耗，减轻呼吸困难症状。因此，腹式呼吸对于有CO潴留的患者是非常有益的。训练开始每日2次，每次10～15分2钟，以后逐渐增加次数和时间，争取成为自然呼吸习惯。具体方法如下：

（1）.指导患者取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈（或膝下垫小枕），使膈肌放松。

（2）.两手分别放于前胸部和上腹部。

（3）.用鼻缓慢吸气时，膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬器起；胸部手原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩（腹部手感下降）帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。

（4）.同时可配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。

（5）.当腹式呼吸能无意识进行时，即开始边行走，边做腹式呼吸练习，此时步调要配合呼吸，吸气两步，呼气四步，直到能做到一边步行一边腹式呼吸为止。

3）.缩唇呼气法又称吹笛样呼气法，由于由于慢性呼衰患者支气管受到慢性炎症的侵蚀，细支气管塌陷、变形，失去了对呼气状态胸腔内压力增加时的支撑力，从而妨碍了气体的呼出。缩唇呼吸是提高支气管内压最简单的方法，其通过增加呼气时的阻力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。具体方法如下：

（1）.指导患者呼气时腹部内陷，胸部前倾，尽量吸气后，将口唇缩小（呈吹口哨样），缓慢尽量将气呼出，以延长呼气时间。

并适当延，90cm以后可逐渐延长距离至处的烛焰倾斜而不熄灭为度。20cm～15呼气流量以能使距口唇.）2（．

长时间。

（3）.吸气和呼气的时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7～8次，每次10～20分钟，每天训练2次。

4）.缓慢呼吸缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。因为当呼吸急促时，呼吸幅度必然较浅，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降，而缓慢呼吸可纠正这一现象，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加氧耗，因此每分钟频率宜控制在10次左右。5）.胸部扩张呼吸医护人员手掌在患者两侧下胸壁或胸背部加压，用力程度以患者能耐受为度，或在胸壁局部或腹部放置一定重量的沙袋让患者对抗，患者同时进行积极的吸气，对肺不张或肺膨胀不全者，充分吸气后应保持3秒钟，这将比普通呼吸有效得多，尤其在术后。

6）.呼吸操训练包括深呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、