混凝土外加剂见证取样送样委托单
见证取样送检委托单(范本)
￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章):见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋…标志表面形状生产厂家送样数量代表批量:使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹(鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组—10T检查井￥& /^检验项目收样日期年月日^收样人预定取报告日期年月日付款方式说明；1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位/建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)~送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日联系电话"检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家*使用部位灰砂砖240×115×53MU101组10万块<武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑~"[—检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式#说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》
混凝土试件见证取样送检委托单
混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150×150×150C20天3块100m2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
水泥试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 拟作用途 监理单位 生产厂家、牌号 强度等级 产品证书号 代表数量（t） 产品包装类型 抽取方式 取样地点 取样人及证书号 []袋装,[]散装 []检查井 山东通达路桥工程有限公司甘肃分公司 兰州新区纬12路道路工程 []路面水稳 甘肃工程建设监理公司 品种 代号 进厂日期 样品数量（kg） 袋装标识（散装卡 片）标志齐全程度 取样日期 送样日期 取样见证人及证书号 []齐全[]不齐全 年 年 月 月 日 日 年 月 日
要求试验项目
[]抗压强度 []抗折强度 []安定性 []细度 []标准稠度 []密度 []烧失量 []三氧化硫 []比表面积 []胶砂流动度
联系电话
送样人
备
说明 在有[]的位置(请在[]中选择打 √) 收样人： 收样日期： 年 月 日
混凝土外加剂试验见证取样委托单
弯拉强度比
含水量或含固量 细度
要求试验项目Βιβλιοθήκη 硫酸钠 泡沫性能对钢筋锈蚀作用 pH值 砂浆流动度
联系电话
送样人
备
说明 在有□的位置(请在□中选择打 √),另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
细度
混凝土外加剂试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 拟作用途 监理单位 样品名称 产品型号 产品证书号 代表数量（t） 抽取方式 取样地点 取样人及证书号
减水率 磨耗量 泌水率比 收缩率比 表面张力 砂浆减水率
中铁上海工程局第一工程有限公司 兰州彭家坪污水处理厂一期工程
WG-CMA抗腐蚀抗裂防水剂 WG-CMA
生产厂家 进厂日期 产品包装类型
上海武冠新材料有限公司 2013年 8 月 28 日 []袋装,[]桶装 10 2013年 8 月 28 日 2013年 8 月 28 日
样 品 随 机
样品数量（kg） 取样日期 送样日期 取样见证人及证书号
含气量 碱含量 总碱量 还原糖 抗压强度比 冻融循环次数 水泥净浆流动度 不溶物含量 凝结时间差 密度
年月日取样见证人及证书号产品型号产品证书号wgcma说明备注送样人联系电话监理单位取样地点抽取方式2013年8月28日随机取样日期2013年8月28日2013年8月28日送样日期减水率泌水率比含气量抗压强度比凝结时间差弯拉强度比收缩率比磨耗量碱含量冻融循环次数对钢筋锈蚀作用含水量或含固量密度细度ph值总碱量硫酸钠不溶物含量水泥净浆流动度砂浆减水率表面张力还原糖泡沫性能砂浆流动度细度
混凝土试件见证取样送样委托单
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目பைடு நூலகம்
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
每拌制100盘且不超过100立方米的同配合比的混凝土，取样不得少于一次；每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于一次；当一次连续浇筑超过1000立方米时，同一配合比的混凝土每200立方米取样不得少于一次；每一楼层、同一配合比的混凝土，取样不得少于一次；每次取样应至少留置一组标准养护试件，同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。标准养护试验龄期28天、同条件养护日均累计温度应达到600℃，试样数量：混凝土三块为一组，砂浆三块为一组。批量填写：例如有1000m³混凝土试块5组应写为 200×5 。
混凝土普通、高效减水剂,见证委托单
取样时间
使用部位
样品名称
外加剂掺量
代表批量
代表批量
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
PH值
6
2
密度（或细度）
7
3
减水率
8
4
3d抗压强度比
9
5
7d抗压强度比
10
备注:
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位(章）：
取样员（签字/盖章）
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签Байду номын сангаас）：
见见证送检委托单混凝土普通高效减水剂委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称取样时间使用部位样品名称外加剂掺量代表批量代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1ph值62密度或细度73减水率843d抗压强度比957d抗压强度比10备注
见证送检委托单
（混凝土普通、高效减水剂）
委托编号
检测编号
委托单位
委托日期
日期：
混凝土外加剂委托单
（混凝土外加剂）
委托编号
SJW-01
检测编号
委托单位
佳木斯大成建筑公司
委托日期
2010年5月日
工程名称
吉祥福苑
样品名称
砂浆王
使用部位
主体砌筑
生产厂家
哈尔滨市龙安建材外加剂厂
外加剂掺量
水泥用量的2‰
出厂日期
代表批量
8T
检测性质
项目编号检测项目来自项目编号检测项目
1
细度
6
2
含水率
7
3
减水率
8
4
9
5
10
备注：
见证员单位：佳木斯华威监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
混凝土试件见证取样送检委托单.docx
混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C20天3块100m 2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
说2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 3 月 01 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C252006元..113块2同条件处梁、板600·天（50天）100m150×150×150C252006元..153块2同条件六层屋面600·天（46天）100m收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
12-外加剂检测委托单
外加剂检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
外加剂品种
□砂浆、混凝土防水剂 □聚羧酸高性能减水剂
□混凝土外加剂 □水泥基灌浆材料
□喷射混凝土用速凝剂 □混凝土防冻剂
□混凝土膨胀剂 □其它：
检测项目
□JC 474-2008《砂浆、混凝土防水剂》 □JC 475-2004《混凝土防冻剂》 □JC/T986-2018《水泥基灌浆材料》 □GB 23439-2017《混凝土膨胀剂》 □其它：
产品名称
使用部位
编号 规格型号
生产厂家
代表批量
样品编号
1
2
3
4
5
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□减水率 □泌水率比
□凝结时间差 □收缩率比
□抗压强度比 □限制膨胀率
试验依据 及判定依据
□GB 50119-2013《混凝土外加剂应用技术规范》 □GB 8076-2008 《混凝土外加剂》 □JC 477-2005 《喷射混凝土用速凝剂》 □JG/T223-2017《聚羧酸高性能减水剂》 □GB/T 50448-2015《水泥基灌浆材料应用技术规程》
备注
受ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期
年
月
日
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料等检测委托单
分包单位
检测
（乙）方信息
1、检测单位地址：
2、检测单位联系电话：
传真：邮编：
3、其他
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
样品描述
备案证编号
见证单位
见证人
见证人证书编号
联系电话
取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄邮编：□其他：
样品处理意见
□ 废弃 □余样取回
承接人
（乙方）填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样 □抽样 □比对 □复验□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
备注
承接人：送样人：委托日期：
D检测委托单
（适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料等材料的检测）委托编号：
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
工程名称
工程地址
所在区域
检测方法
□ 客户指定□检测方指定
样品名称
检测参数
样品编号
(承接人填写)
品种、规格、
型号、等级
生产厂家
质保书编号
批量、批号
代表数量
生产日期
组数
工程部位
样品（状态）说明
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委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
样品名称
规格型号
样品状态
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
检验
项目
推荐参量：%
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
确认签名
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。