药品经营许可证变更申请表

药品零售连锁企业门店变更许可事项审批表

附件5药品零售连锁企业门店变更许可事项审批表申请人：连云港**连锁有限公司**店《药品经营许可证》号：连云港市食品药品监督管理局制填表说明申请变更应提交以下材料：一、书面申请；二、《药品零售连锁企业总部（门店）变更许可事项审批表》；三、原《药品经营许可证》正、副本原件；四、《营业执照》复印件；五、市、县食品药品监督管理部门出具有无被立案调查或尚未结案的证明；六、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。

七、各变更事项分别提交：1、变更企业名称：《名称变更核准通知书》或《营业执照》。

2、变更注册地址：注册地址位置示意图、房屋产权或租凭协议、平面布局图。

3、变更仓库地址：（1）仓库地址位置示意图、房屋产权或租凭协议、平面布局图；（2）计算机系统；（3）主要设施设备一览表；4、变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师：（1）个人简历及身份证复印件；（2）变更后企业质量保证体系情况说明；（3）董事会决议或任命（或聘用）文件；（4）身份证、学历、资格或职称证书、健康体检及劳动合同；（5）变更人员有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。

5、变更经营范围：（1）经营场所、仓库平面布局图，药品储存设施设备情况说明；（2）变更后企业质量保证体系情况说明；（3）相关质量管理文件制度目录。

以上材料若是复印件，应加盖公章，同时出示原件。

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。

委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

变更《药品经营许可证》行政许可申请书

附件一：
行政许可申请书
编号：
河北省食品药品监督管理局：
我有限公司现向河北省食品药品监督管理局申请变更《药品经营许可证》、法定代表人、企业负责人行政许可，并提交如下申请材料：
1.企业变更申请书和变更申请表。

2. 变更的原因和理由及有关证明。

3. 企业股东会决议、任命文件、聘用协议书、股权转让的说明、分支机构的说明。

4. 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形和证明。

5. 企业所在地设区市级食品药品监督管理局出具的企业无未结案件的证明。

6. 拟变更法定代表人、企业负责人简历及法律法规考试合格证书，身份证，毕业证（原件、复印件）等个人资质证明材料。

7. 药品经营质量责任承诺书（拟变更法人签字、公章）。

8. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。

9. 企业章程与修正案。

10.申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。

11. 企业《授权委托书》。

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章）
2012年1月15日
行政许可申请人名称/姓名：职务：总经理
委托代理人姓名：联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：电话：031
住址/地址：邮编：0。

《药品经营许可证》变更申请表

其他。
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制

药品许可证变更申请书模板

药品许可证变更申请书模板尊敬的XX药品监督管理局：您好！我单位是一家从事药品经营的企业，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现因业务发展需要，特向贵局申请药品经营许可证的变更。

现将有关情况说明如下：一、许可证基本信息药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX，有效期至：XXXX年XX月XX日。

二、变更内容1. 企业名称：由原“XXXX药业有限公司”变更为“XXXX药业有限公司”；2. 注册地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；3. 仓库地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；4. 经营方式：由原“批发”变更为“批发兼零售”；5. 经营范围：在原经营范围基础上增加“医疗器械销售”。

三、变更理由1. 企业名称变更：因公司合并、分立或其他原因，需要变更企业名称；2. 注册地址变更：因公司搬迁或其他原因，需要变更注册地址；3. 仓库地址变更：因仓库搬迁或其他原因，需要变更仓库地址；4. 经营方式变更：根据市场需求和公司发展战略，需要调整经营方式；5. 经营范围变更：为了拓展业务，增加医疗器械销售项目。

四、变更后的企业基本情况1. 企业名称：XXXX药业有限公司；2. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号；3. 仓库地址：XX省XX市XX区XX路XX号；4. 经营方式：批发兼零售；5. 经营范围：药品、医疗器械销售。

五、申请材料1. 药品经营许可证变更申请表；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 变更后的医疗器械经营许可证副本复印件（如适用）；4. 变更后的企业章程或决议书、决定书等相关文件；5. 变更后的注册地址和仓库地址的房屋产权或使用权证明；6. 变更后的企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明及个人简历；7. 变更后的企业质量管理文件体系目录一览表；8. 其他需要提供的材料。

零售药店申请表和材料目录

《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。

药品经营许可证》内容变更申请表

《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。

２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。

３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。

４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。

5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

6、填写内容应准确、完整，不得涂改。

《药品经营许可证》换发申报资料模板【范本模板】

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。

2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)

《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。

药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

药品经营许可证换发申报资料模板

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。

四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。

附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。

药店变更申请表

药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。

药品经营许可证申请表模板

药品经营许可证申请表模板一、申请单位信息1. 申请单位基本信息•单位名称：•经营范围：•单位地址：•法定代表人姓名：•法定代表人身份证号码：•联系电话：•电子邮件：2. 单位资质证明文件清单•营业执照副本：•组织机构代码证：•药品经营质量管理规范认证证书：•《药品经营许可证》复印件：•其他相关资质证明文件：二、申请药品经营许可证的具体信息1. 药品经营许可证种类•申请药品经营许可证种类：•许可证有效期：2. 经营药品信息•经营药品种类：•药品名称：•药品通用名：•药品剂型：•药品规格：•生产企业名称：•药品批准文号：3. 药品存储和配送环境•存储环境条件：•配送环境条件：•存储和配送设施照片：4. 药品质量管理体系•药品质量管理体系建立情况：•药品质量管理人员情况：•药品质量管理文件清单：三、申请材料清单1.申请表格（盖章）；2.申请单位基本信息表；3.申请单位资质证明文件清单；4.申请药品经营许可证的具体信息表；5.药品存储和配送环境情况表；6.药品质量管理体系情况表；7.其他相关材料。

四、申请流程1. 填写申请表格根据要求，填写申请表格，并在指定位置盖章。

2. 准备申请材料按照申请材料清单，准备相关资质证明文件和其他材料，确保完整性和准确性。

3. 递交申请将填写完整的申请表格和准备好的申请材料递交至相关部门，注意办理时限和递交方式。

4. 审核与核准相关部门将对申请材料进行审核，并进行现场核查。

如符合要求，核发药品经营许可证。

5. 领取许可证经审核通过后，前往相关部门领取药品经营许可证，并按要求进行公示。

五、注意事项1.申请单位需确保所提供的信息真实、准确、完整；2.申请单位需按要求提交所有必要的证明文件和材料；3.申请单位需按要求完成申请流程，并配合相关部门的审核工作；4.如有变更或更新，申请单位需及时办理相关手续；5.申请单位需遵守相关法律法规，依法经营药品。

以上是药品经营许可证申请表模板的详细内容，希望对您的申请有所帮助。

山西省《药品经营许可证》(批发)变更申请表

《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。

四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。

七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。

九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。

药品经营许可证申请表

常温库
阴凉库
冷库
所属经营单位情况
名称
地址
经营方式
经营范围
销售额
附：
（一）.药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
（1）人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业（包括一级医药站）的负责人中至少应有一名副主任药师以上（含副主任中药师）技术职称的人员；三是地（市）级药品经营企业（包括二级医药、药材站、公司）的负责人中应有1名主管药师以上（含主管中药师）技术职称的人员；四是县（区）级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上（含中药师）技术职称的人员；五是乡（镇）级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士（含中药士）或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2．隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3．非企业法人单位填写企业负责人。
4．所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5．申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
县（区）及县级以下药品经营企业有地产品（专指中药材）收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上（含中药师）技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上（含中药士）技术职称的质量检查人员。

药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表

药品经营许可证(ＧSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证（编号：) (盖章）□ＧＳP认证证书(编号:)填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。

受理编号：《药品经营许可证》换证申请表企业名称：注册地址：联系人: 联系电话：联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;２、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GＳＰ认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》注销申请表填表说明:１、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；３、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。

企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:联系人：联系电话：联系地址：办公电话: 邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号: 药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人: 联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项:□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制＊申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制*申请换证时填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。

申办《药品经营许可证》变更(企业负责人-质量负责人)

申办变更《药品经营许可证》
(零售)
格式文本
变更《药品经营许可证》企业负责人
质量负责人材料目录
1、变更药店书面申请；
2、《〈许可证>变更申请表》
3、《药品经营许可证》正副本原件及复印件
4、《工商营业执照》正副本复印件；
5、《从业人员岗位统计表》、《从业人员简历》
6、公司关于企业负责人、质量负责人的任命书；
7、变更后的企业负责人、质量负责人身份证、毕业证、执业药师证、上岗证及健康证明；
8、变更材料真实性的自我保证声明。

备注:1、申报资料应使用A4纸,所有复印件必须加盖鲜章。

凡标注盖公章处须盖章。

2、资料一式二份，分别装订成册。

关于变更XXXX的请示
重庆市食品药品监督管理局綦江县分局：
我公司XXXX药店由于XXXXX原因，XXXXX发生变更,特申请变更XXXXX。

特此请示
XXXXXXXXXXX
XXXX年XX月XX日
重庆市食品药品监督管理局綦江县分局《许可证》变更申请表
请单位、綦江分局综合科各留存一份。

2、本表填写后应附变更内容相应证明材料.
从业人员岗位统计表
日
从业人员简历
（公章）
声明
本单位根据《药品管理办法》、《药品管理办法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》及重庆市《药品经营许可证管理办法》实施细则的规定，特申请变更《药品经营许可证》事项,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效.
法定代表人（签章）：
年月日。

药品经营许可证变更申请书

药品经营许可证变更申请书尊敬的药品监管部门：我司是一家合法经营药品的企业，现因经营需要，申请变更药品经营许可证。

特此提交申请书，希望得到您们的审批。

一、申请变更的原因我司原有药品经营许可证编号为XXXXXXXXX，经营范围为XXXXXXXXX。

由于市场需求变化，我司计划增加经营范围，包括XXXXXXXXX等药品。

为了保证经营合法合规，我司需要申请变更药品经营许可证。

二、申请变更的内容1.变更经营范围：增加XXXXXXXXX等药品的经营范围。

2.变更经营地址：原经营地址为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。

3.变更法定代表人：原法定代表人为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。

三、申请变更的依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《药品经营许可证管理办法》3.《药品经营许可证申请表》四、申请变更的材料清单1.申请变更药品经营许可证的申请书；2.企业法人营业执照副本；3.药品经营许可证原件及复印件；4.变更经营范围的证明材料；5.变更经营地址的证明材料；6.变更法定代表人的证明材料；7.质量保证协议书；8.药品经营质量管理规范文件。

五、申请变更的承诺1.我司承诺在经营过程中，严格遵守国家有关药品管理法规，保证药品的质量、安全、有效；2.我司承诺在经营过程中，严格遵守药品经营许可证的相关规定，不擅自变更经营范围、地址、法定代表人等信息；3.我司承诺在经营过程中，积极配合药品监管部门的监督检查工作，及时报告药品安全问题。

六、申请变更的联系方式企业名称：XXXXXXXXX联系人：XXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXX邮政编码：XXXXXXXXX七、申请变更的日期本申请书提交日期为XXXX年XX月XX日。

八、结语我司希望药品监管部门能够审批通过本次申请，允许我司变更药品经营许可证，以便更好地满足市场需求，为人民群众提供更好的药品服务。

谢谢！此致敬礼！企业名称：XXXXXXXXX申请人签名：XXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。

《药品经营许可证》换证办理指南

审批单位对受理事项的审核、审批内容。根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营许可证管理办法》、《沈阳市开办药品零售企业验收实施细则》等法律法规的要求对申请对象进行审核，对符合规定要求的予以登记并发证；对不符合规定要求的，不予登记并书面说明理由。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。
办理时限（必备）
法定时限：30个工作日
第六条药品零售企业质量负责人应有1年以上药品经营质量管理工作经验。
药品零售连锁企业（总部）质量负责人应具有药师（含中药师）或药学相关专业助理工程师以上技术职称。跨地域的连锁企业质量负责人应是执业药师。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。
药品零售连锁企业（总部）质量管理机构负责人应具有执业药师资格。
在县以上地区经营处方药的药品零售企业（单体药店、连锁门店）质量负责人或从事质量管理工作的人员应具有药师（含中药师）以上技术职称或中专以上药学或相关专业学历，在县以下地区经营处方药的药品零售企业质量负责人或从事质量管理工作的人员应具有药师（含中药师）以上技术职称。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。
营业、仓库、办公、辅助等区域应分开或分隔，周边环境清洁卫生，无污染源。
自我保证声明
XXXXXX大药房保证：
本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。截止申报日期，我公司无立而未结案件。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。
XXXXXX大药房
XXXX年XXXX月XXXX日
十八、审查标准
沈阳市开办药品零售企业验收实施细则
第一章总则
第十二条拥有2家以上药品零售企业，可以申请开办药品零售连锁企业。新开办零售连锁企业总部办公场所面积与经营规模相适应。配送中心（仓库）的建筑面积：连锁门店数量少于10家（含10家）的，不得低于300平方米；连锁门店数量多于10家的，不得低于500平方米。药品批发企业和零售连锁企业的法定代表人为同一自然人的，零售连锁企业可以委托其批发企业采购、储存、配送药品。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰。

零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项

零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项
一、换证范围与申请时间
凡持有许可证的药品零售企业，在许可证有效期届满后，需要继续经营药品的，均应在许可证有效期届满前6个月至4个月之间，申请换证，逾期不报，视为放弃换证。

二、换证申请材料目录：
三、邵武市零售企业换证申请表
四、企业经营设施设备情况表
五、材料真实性保证声明表
申请换证材料目录
单位：
联系电话：
邵武市药品零售企业换证申请表
填表日期：20 年月日
（企业公章）
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“南平市县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

3、非法人单位，法定代表人一栏留空。

4、经营类别，处方药店勾药品、OTC药店勾非处方药。

企业经营设施、设备情况表
填报单位：填报日期：年月日
填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。

委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。