病历模板 骨折类

现病史
患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切
神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。

查体
右侧髋部肿胀，局部压痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，

左膝关节压痛（+），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（+），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（+），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。

右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

腰椎压缩性骨折
腰椎生理弧度消失，腰3椎体、腰4椎体棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛，双下肢及双上肢感觉，活动正常，直腿抬高试验（-），加强实验（-）。

腰椎压缩性骨折+腰椎间盘突出症
腰椎生

理弧度消失，L3-S1棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。左直腿抬高试验60°（+），右直腿抬高试验60°（+）；加强试验均阳性。双下肢及双上肢感觉，活动正常，膝腱反射（+），跟腱反射（-），“4”字试验（-）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

双下肢不等长，左小腿外旋畸形，皮肤无破损。左大腿中下段肿胀明显，压痛明显，不能主动活动，左小腿无肿胀，左髋、膝、踝关节及小腿活动正常，无压痛；左足趾伸屈活动正常，感觉正常，足背动脉搏动正常，肤色正常。右下肢感觉、活动正常无压痛；双上肢感觉、活动正常，无压痛。脊柱生理弧度存在，活动正常，无压痛。骨盆分离、挤压试验（—）。

左髋关节正侧位片示：左侧股骨粗隆间骨折。（扬州市广陵区中医院，2014--，片号）

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为气滞血瘀之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。

治疗
1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片、骨盆平片、胸腰段正侧位片。
3.左下肢皮肤牵引，中药外敷qd。
4.西药止血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒剂桃红四物汤加减：
熟地2袋 当归12袋 白芍1袋 川芎1袋
延胡索1袋 红花1袋 三七粉1袋 地鳖虫1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教：慎起居，适饮食，畅情志。

5.中药颗粒剂壮骨续筋汤加减：
白芍1袋 当归2袋 川芎1袋 川断2袋
红花1袋 熟地2袋 牛膝2袋 牡丹皮1袋
杜仲1袋 骨碎补1袋 地鳖虫1袋 三七粉1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。


1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常

规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片。
3.中医保守治疗：中药外敷，胸部弹力腰围外固定。
4.西药活血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒冲饮，治当行气活血，补肝益肾。方选四物汤加减，方药组成：
龟甲 1袋 鳖甲 2袋 太子参 1袋 熟地黄 1袋
赤芍 1袋 白芍 1袋 桑寄生 1袋 独 活 1袋
牛膝 1袋 当归 1袋 川 芎 1袋 茯 苓 1袋
麦冬 1袋 陈皮 1袋 南沙参 1袋 佛 手 1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教：卧床休息、加强营养、配合治疗。

术 前 讨 论
讨论时间：2014年 月 日 08 时
讨论地点：四病区医生办公室 主持人：许志刚
参加人员：许志刚科主任、于永才副主任医师、孙立林住院医师、游春燕护士长
讨论内容：
孙立林住院医师汇报病史：开始至辅助检查。
许志刚医师：根据病史、体征、X线片，该病人目前诊断明确，且有错位，X线片示骨折错位明显，有手术治疗指征。
于永才副主任医师：同意以上医师意见，手术的目的是解剖复位，加强固定，早期功能锻炼。该病人诊断明确，有手术指征，术中注意达到解剖复位及手法轻柔，避免皮肤坏死，术后早期功能锻炼。
许志刚科主任：同意以上意见,定于今日在臂丛麻醉下切开复位内固定术。术中术后可能的情况已向患者及家人交代清楚。
结论：定于今日在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。

参加人员：唐辉科主任，霍仁斌副主任医师、陈宽业主治医师、秦国昕麻醉师，张萍护士长。

术前小结
患者因“”入院，体格检查：
诊断依据及手术指征：1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术
拟施行手术：切开复位内固定术

手术前病程主治
患者今一般情况可，疼痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。体格检查：血尿粪常规、生化34项及血粘度无明显异常，全胸平片无明显异常，心电图无明显异常。B超示：慢性胆囊炎，轻度脂肪肝。今陈宽业主治医师查房，结合实验室及器械辅助检查结果，认为“”诊断明确，当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予以中药外敷、下肢皮肤牵引等综合治疗。同时予以活血消肿止痛等对症治疗，继续观察病情变化。

手术前病程科主任
陈宽业主治医师汇报病史：体格检查：目前诊断：“”，当属祖国医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。目前采取的治疗措施：

患者今一般情况可，左髋部疼

痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，今唐辉科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者左髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属血瘀气滞证。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当活血化瘀，消肿止痛。选方桃红四物汤颗粒剂：熟地2袋、当归12袋、白芍1袋、川芎1袋、延胡索1袋、红花1袋、三七粉1袋、地鳖虫1袋。1剂，餐后半小时冲服，每日一次。方中以强劲的破血之品红花为主，力主活血化瘀；以地鳖虫破淤血、续筋骨。以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；白芍养血和营，以增补血之力；川芎、延胡索、三七活血行气、调畅气、血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。择日行手术治疗。继续观察病情变化。

选方桃红四物汤。方药组成：熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。

主任查房
当属祖国医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当行气活血，祛瘀止痛。


未手术保守治疗普通病程
患者今痛好转，食纳睡眠一般，大小便正常，生命体征平稳。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。嘱卧床休息，功能锻炼，继续观察病情变化。



手术后病程第1天
患者，男，79岁，江苏徐州人 ，因“”入院。

入院后给予各项入院检查，基本正常，结合病史及影像学检查，诊断为“”，诊断明确，有明确手术指征。于今日上午10:00在左侧臂丛麻醉下行“”，手术过程顺利，骨折端复位基本满意，出血少量，麻醉效果满意，术毕包扎，安返病房

，术后给予抗感染、补液、消肿治疗，嘱注意观察伤口出血情况及末梢血运、活动情况。


手术后病程第1天
患者术后第一天，患者一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料干燥。今陈宽业主治医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断与症状相符，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。


手术后病程第2天
陈宽业主治医师汇报病史：术后第一天病程全部复制。患者术后第二天，患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。患者诉昨晚伤口疼痛，尚能忍受，现疼痛明显减轻。伤口敷料干燥，末梢血运可。今唐辉科主任查房，根据临床体征及影像学检查结果，对于目前诊断及治疗予以肯定。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀证。治当活血化瘀，消肿止痛。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，方案同前，注意观察。


手术后病程普通
今日查房，患者诉伤口处疼痛减轻，全身一般情况尚可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料稍有渗出。今日予以换药处理，余继续予以抗感染、活血消肿等综合治疗。手术病人，继续观察病情变化。

手术病程出院
患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，各项生命体征平稳，查体无特殊。今日患者要求出院，鉴于病情好转，予以办理。出院医嘱: 1.注意休息 2.定期复查 3.门诊随访。

患者因“”入院，体格检查：


住院经过
入院后完善体检，结合病史，诊断为“”，诊断明确。予以常规检查后，行切开复位内固定术，手术过程顺利，术后予以抗感染，支持，促进骨折愈合等综合治疗，病情逐步好转。

患者入院后完善各项相关检查，结合病史，诊断为“”，诊断明确。患者予石膏外固定术、活血化瘀止痛、促进骨生长等治疗，患者经住院治疗后病情明显好转。复查X线片示：断端对位对线良好，关节在位。

入院完成各项检查，给予骨盆牵引，中药外敷。给于桃红四物汤颗粒剂服用，同时静滴止痛消肿，病人一般情况良好，大小便正常，生命体征平稳，腰部疼痛好转，腰椎活

动范围正常。


出院情况
患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，各项生命体征平稳，切口愈合良好，查体无特殊。复查X线示：断端对位对线良好，关节在位。今日要求出院，鉴于病情好转，予以办理。

患者今一般情况可，腰痛不明显，食纳睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，腰椎生理曲度平直，胸12椎体及腰1椎体棘突旁压痛轻，相应椎体局部肌肉松弛，腰部活动度可，“4”字征阴性，左右双下肢直腿抬高实验（-），加强实验（-），会阴及双下肢痛触觉未见明显异常。

出院医嘱:
1.卧床休息一月，在医生指导下行功能锻炼。
2.定期复查，根据X线决定下地时间。观察右锁骨生长恢复情况。
3.定期门诊换药。
4.出院带药：中药颗粒剂桃红四物汤7剂，迈之灵1盒、活血止痛胶囊1盒。

骨折病 BGT.000
骨断筋伤 BGC.000
气滞血瘀 ZYVXK0
骨续筋连 ZYXV40
桡骨远端骨折 S52.501
股骨颈骨折 S72.002
股骨粗隆间 S72.101
腰椎骨折 S32.001
胸椎骨折 S22.001
软组织挫伤 T14.052
胸椎骨折 S22.001
肋骨骨折 S22.301
趾骨 S92.501
锁骨 S42.001
滑膜炎 M65.991
肱骨外科颈 S42.221
髌骨骨折 S82.001
意外跌倒 W19.992
锁骨骨折 S42.001
掌骨骨折 S62.301




术后取出

现病史
患者一年前不慎因外伤致，在我院行切开复位内固定术，好转后出院至今，今日来我院复诊要求取出内固定物，门诊经检查后拟诊为“”收住入院作进一步检查及治疗。刻下：右肩锁部活动正常，舌质淡，苔薄白，脉平和。食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切
神志清楚，精神尚可。对答切题，未闻及异常气味。舌淡苔薄白，脉平和，右踝活动可。

查体
左膝关节见陈旧性手术瘢痕约5cm, 切口愈合良好，无红肿硬结及窦道形成，活动可。余肢体无异常，颈胸腰椎无压痛，活动自如。上肢及右下肢感觉，肌力均正常。骨盆挤压.分离实验（-），巴彬氏征（-)

右侧肩锁部有长约5cm的皮肤结痂区，切口愈合良好，无红肿硬结及窦道形成，局部无压痛，右肩锁关节转侧运动及屈伸正常。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎无压痛，双上肢及双下肢感觉正常。

片（片号，2014--，扬州市广陵区中医院）示：复查，断端已基本愈合，内固定件完好在位。

中医辨证
患者以“”为主症入院，当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正

常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当补肝肾，养气血，壮筋骨。

治疗
1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常规，血生化34项及血粘度检查，心电图，彩色B超，全胸片。
3.行内固定物取出术前准备。
4.健康宣教：慎起居，适饮食，畅情志。

取出术前第2天
患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，今许志刚主治医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。定于今日在麻醉下行内固定物取出术，术前准备已做，注意观察。

取出术后第0天
患者，男，39岁，扬州人，因“左股骨近端骨折术后 ”入院。于今日在硬膜外麻醉下行内固定取出术，手术过程顺利。术中麻醉效果满意，出血不多，术毕安返。术后予以抗感染，支持等综合治疗。手术病人，注意观察病情变化。

取出术后第1天
患者术后第一天，一般情况可，体温℃，余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日主治医师查房，认为“”诊断明确，当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。认为现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。同时予以局部换药处理。手术病人，注意观察病情变化。

取出术后第2天
患者术后第二天，一般情况可，体温℃，余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。目前已行手术治疗。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。




外支架固定术前讨论

2014年04月09日术前讨论
时间：2014年04月18日08：00-09:00
地点：二病区医生办公室
参加人员：唐辉科主任，霍仁斌、陈宽业、南春宏、秦国昕麻醉师、张萍护士长。
主持人：唐辉科主任
记录人：陈宽业
讨论内容：
1. 术前准备情况：心电图、胸片及生化检验等检查排除心肺肝肾等脏器异常，排除上述禁忌症。已经向病人介绍病

情、治疗方法的目的、风险、利弊、预后，病人同意并且主动要求手术。
2. 手术指征：1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术
3. 手术方式：左侧桡骨远端骨折闭合复位+外支架固定术
4. 手术参加人员：陈宽业、南春宏
5. 手术体位：平卧位
6. 手术切口、入路：
7. 手术步骤：①成功麻醉；②摆好体位；③术野消毒、铺无菌巾单；④右手背钻孔、拧入固定棒。⑤手法复位骨折端；⑥接支架横杆，固定⑦术中透视骨折复位、固定情况；⑧闭合切口。
8. 术中注意情况： 切口不要大，时间不要长，止血要彻底，防止术后感染；操作要轻巧，防止肺脂肪栓塞、猝死；骨折复位内固定要牢固；注意重要血管、神经保护，防止损伤。


9. 预后估计：骨折复位内固定要牢固，不容易移位；便于早期功能锻炼；预后较保守治疗优良。
10. 麻醉意外及预防：神经阻滞操作要仔细，防止神经损伤及椎管内血肿形成。血压维持平稳，防止脑血管意外。麻醉体位不可头侧过低，防止全脊髓麻醉意外。术中出现胸闷、咳嗽等肺脂肪栓塞征象时及时停止操作，予糖皮质激素点滴、抢救处理。
主持人综合归纳总结：通过讨论，大家意见基本统一。左侧桡骨远端骨折诊断成立，有手术指征，无手术禁忌症。决定如下：
①施行{左侧桡骨远端骨折闭合复位+外支架固定术}；
②术前备皮、禁食；
③备血；
④手术时间预定于{2014年04月18日10时00分}；
⑤手术责任医生：陈宽业
⑥术前与病人、家属详细谈话，签订手术知情同意书及相关医疗文件签字；
⑦完善手术审批手续。
主持人审核签字 ： 记录人：陈宽业





手术知情同意书（桡骨远端）
患者姓名: 性别: 女 年龄: 岁 病历号: 0014
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行。
手术目的：
①骨折端良好复位。
②牢固的外固定。
③恢复功能。

预期效果：
①疾病诊断进一步明确
②骨折端良好复位
③牢固的外固定。
④尽最大可能恢复功能。

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 麻醉并

发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中出血；
3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；
4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
5) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
6) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
7) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；
8) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；
9) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
10) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
11) 水电解质平衡紊乱；
12) 诱发原有疾病恶化；
13) 再次手术；
14) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
15) 术中损伤神经、血管；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 2014年05月06日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 陈宽业 签名日期 2014年05月06日






锁骨内固定取出术
1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
2 取左侧锁骨原切口长约8厘米，逐层切开，分离显露左侧锁骨钢板及螺钉，依次取出钢板及9枚螺钉。
3 手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返病房。