农村留守儿童基本情况登记表

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留守儿童登记表

留守儿童登记表
留守儿童基本情况登记表
镇村(社区)
姓名
性别
出生年月
(1寸
照片)
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
(在所选类别前的□上打“√”,从一、二、三、四类下面所有小项中选一项,从第五类中选一项)
□保温餐盒
□其他(在横线上填写具体内容)
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他(在横线上填写具体内容)
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
(在横线上填写具体内容)
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包(书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等)
□书桌
□其他
(在横线上填写具体内容)
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
(在横线上填写具体种类)
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
(在横线上填写具体内容)
三、生活用品类
□衣服(在横线上填写类型、尺码)
□鞋(在横线上填写类型、尺码)
□围巾+帽子+手套

基本情况登记表、留守儿童风险等级评估相关表格

基本情况登记表、留守儿童风险等级评估相关表格



1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位:(盖章) 填报日期:年月日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日,各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

选择项目在( )中划“√”。

3.患病:指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。

广西农村留守儿童基本情况登记表

广西农村留守儿童基本情况登记表

广西农村留守儿童基本情况登记表附件1农村留守童儿基本况情记登表填报位:单盖章()姓名别□性男□是 (县、市区县(市)区) 、残疾类及别级□等女否填□日报:期民族公民身份号码镇(街道) 乡乡镇街(道 )病患类型 (社村)区村(社区) 是否学校寄宿是□ □否出生期日守留儿童户籍在地所人基本现居个地址住情况体情况身就情学父况亲姓母亲姓名名祖姓名父祖父外姓监护名型类父母双方同外时出实监护情况际亲朋监与人护系关委托受护监居人地住地址护情监家庭经济来况源救助扶帮况村情居()会委联系人名□是□姓否广西壮族治自广区西族壮自治区□康□残疾健是否记登户口市市□ 患病□入园未公民身份号码公身民份号码□儿园;□小幼学□中初高中□□中职□辍学;;□不在学当务工前地点当务工前地出点生期日生日出□无期人护监祖母名姓祖外母名□(姓外)父母监护祖□亲监护朋□ 是亲朋监护人公民身份号码否□无监护能力□父亲□亲母省省市联系电话市联系电话出生日出生期期日家庭情况父母方一外而出一方另监护无力能亲监护朋人话电朋监护人亲姓名□监护况较情好□工收入□打养种业殖□护监况一般情□政救助府监护□情况差□ 其 *注:他以选上项多可选□朋亲接济□受低享保□临救时助□医疗救助□住房助□其他救救助注*:以选上项可选多村(居委会)联人电系话单负位人(签责)名:注复核人:签名):(填表人签名():1.农村留儿童:守父因母双连续方出务外工3个以月上一方或连续外务出3个月工上以一另无监护方力能无,法与母正父共常生同活不满十的六周农村户籍岁未成人年 2。

.各龄段农村留守儿童年按照0―按周岁、6(含5)―31周岁14(含、)―6周1岁三个年阶龄划段分不满十。

六周农岁留守儿童村龄计年时算间截止20为617年31月日。

.3选项择目“在”中划□“√。

祖父母”、外父祖去母世或父母方死亡一,在的相应填内报中容“划―” 4.患病。

:指患是有特重疾病大严重或神障碍精。

.辍学:5义教育阶务辍段学的农留村儿守童不;学在14岁:1至6未岁在的学农村留守儿。

结对帮扶农村留守儿童情况登记表

结对帮扶农村留守儿童情况登记表
就读
姓名性别年龄年级城市儿童家庭情况帮扶方式
学校城市
家长姓名家庭住址家长联系电话儿童
负责人联系电话留守儿童监护情况留守儿童家庭情况就读
结对帮扶农村留守儿童Байду номын сангаас况登记表
结对帮扶农村留守儿童情况登记表填报单位 ,盖章,
负责人联系电话
留守儿童监护情况
留守儿童家庭情况
就读,请在以下栏目中选择, 农村姓名性别年龄年级
外出家长学校隔代单亲亲戚同辈无人家长家庭留守务工联系姓名住址监护监护监护监护监护地电话儿童

山东省农村留守儿童基本情况登记表

山东省农村留守儿童基本情况登记表

□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
(若选择“已婚”,填写配偶信息)
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 (□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责)
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 (以上选项可多选)
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校(幼儿园) 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病(含尿毒症) □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学(指义务教育阶段辍学)
□不在学(指14岁至16岁未在学)
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇(街道)
村(社区)
(门牌号等详细信息)
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省(区、市)
市(区)
(国家)
(详细地址)
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间

农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

附 录 A(规范性附录)农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示:表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区:儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守( );困境( )困境分类家庭贫困( );监护困境( );残疾大病( );其他( )家庭贫困建档立卡( );低保家庭( );特困供养( );其他( )监护困境无人监护( );事实无人抚养( );受委托监护人监护能力不足( );其他( )健康状况健康( ); 残疾( );大病( )残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园( );未入园( ); 小学( );初中( );高中( );中职( );辍学( ); 不在学( )是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障( );特困供养( );临时救助( );医疗救助( );住房救助( );困难残疾人生活补助( );重度残疾人护理补助( );孤儿津贴( );事实无人抚养儿童生活补助( );其他( );儿童监护情况监护情况较好( );监护情况一般( );受委托监护人监护能力不足( );事实无人抚养( );无人监护( )有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责( );遭受监护人身体暴力( );遭受监护人精神暴力( );遭受监护人性侵( );遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利( );其他( ) 其他特殊情况轻微涉法( );吸毒( );酗酒( );流浪乞讨 ( );其他( )父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( );其他( )其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( ); 其他( )其他 (受委托) 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康( ); 残疾( );大病( )残疾类别及等级大病类型其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( ); 其他( )机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人: (签字) 填报日期:附 录 B(规范性附录)儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示:表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址:_______县(区)_________乡(镇、街道)__________村(居) 联系方式:监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式:_________侵害事件描述(请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等)上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人: 上报时间:接报人及 联系方式 接报人:接报人联系方式:处理结果填报人: (签字) 填表时间:附 录 C(规范性附录)服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示:表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名: 身份证号码: 家庭住址:服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人: (签字)附 录 D(规范性附录)农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示:表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区:类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 (留守/困境)填表人: (签字) 填表时间:附 录 E(规范性附录)监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下:监护职责告知书***监护人:1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

毕节市农村留守儿童表

毕节市农村留守儿童表

附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日,各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

选择项目在( )中划“√”。

3.患病:指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。

农村留守儿童个人信息登记表

农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间:年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明:
1、农村留守儿童的定义:年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上,以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因,留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份,由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

贵州省农村留守儿童基本情况登记表

贵州省农村留守儿童基本情况登记表

附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
注:1.农村留守儿童:指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日,各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

选择项目在( )中划“√”。

3.患病:指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。

留守儿童情况表----新

留守儿童情况表----新

留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)填报日期:
注:1.留守儿童:因父母双方连续外出务工3个月以上或一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.选择项目在“□”中划“√”。

祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

患病:是指患有重特大疾病或严重精神障碍。

3.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

4.父母外出务工地点填写到XXX省(区、市)XXX市。

留守儿童统计表

留守儿童统计表

填表人:
填表说明:1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。

2、父母一方外出的,监护人情况一栏可不填。

3、登记表信息要求资料真实准确,以乡为单位统一上报,电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位:(盖章)
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。

2、父母一方外出的,监护人情况一栏可不填。

3、登记表信息要求资料真实准确,以乡为单位统一上报,电子版形式报教育局教育股.。

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记

-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:兰溪市水亭畲族乡柏园学校(盖章)填报日期:2016年3月26日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日;选择项目在()中划“√”。

3.患病:指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险;③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学:指义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省(区、市)XX市。

留守儿童基本情况登记表

留守儿童基本情况登记表
附 表 1
姓名
性别
父母外出 情况
父亲 母亲
姓名
实际监护 人情况姓名与学生的来自系留守儿童基本情况登记表
出生年月
班级
外出时间、外出地点
详细地址
填报时间 联系电话/手机
联系电话/手机
关注的主 要问题
结对帮扶人姓名
单位(职 业)
电话/手机
结对时间
注:留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡,由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。
注:留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡,由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。
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农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章) 填报日期:
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在( )中划“√”。

3.患病:患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省(区、市)XXX市。

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