ST--T改变的临床意义及鉴别诊断

ST--T改变的临床意义及鉴别诊断

郑州大学第一附属医院杜卫国

►心电图中ST—T的改变是一组最为捉摸不定的现象，引起它改变的机理有数十种之多，其鉴别诊断亦极为困难，是心电图医师及心血管医师颇感棘手的问题，而其性质的确定却具有重要的临床意义，现将我们数十年来的研究结果及近年来学术界对此问题的新理论、新观念做一简要介绍，希望对大家的临床工作有所帮助。

一、ST--T改变的分类

1. 原发性ST--T改变

►除极程序（QRS波）不变，而复极程序（ST--T)单独发生改变。

►如：植物神经功能紊乱，心肌缺血，心率改变，体位改变，药物影响，电解质紊乱等。

2. 继发性ST--T改变

►由于除极程序发生改变而引起的复极程序改变

►如：束支传导阻滞，预激综合征，心室肥厚等。

二、缺血性ST-T改变的特征

1 、心肌缺血的定义

►绝对缺血：

►当血流完全阻断（或血流量减少95%以上），心肌细胞的复极及除极功能严重受损，电活动静止，并导致心肌细胞丧失收缩及舒张功能。

►相对缺血：

►当冠脉狭窄70—90%，在一定量的运动后引起需氧量聚增而血流供应不足，导致心肌细胞受损。

►（缺血均系突然发生，多由血栓引起，亦可由冠脉痉挛或斑块脱落引起）。

►说明：此定义系依据冠造、ECT与心电图、彩超的对照结果所得结论。

►2．实验及临床观察发现

►冠脉狭窄<90%时，患者在静息状态时心电图可完全正常，亦无相关症状，此时心肌运动亦正常，仅当活动时才出现ST-T改变及心绞痛（急性心肌缺血）。

►冠脉狭窄70%左右时，静息心电图完全正常，须在运动时心率达次极量标准(195减去年龄)，心电图中才出现缺血性的ST-T改变，且伴有心绞痛症状。

►冠脉狭窄<60%时，心率超过次极量标准并不会出现缺血性ST-T改变，亦无任何症状发生。

►冠脉狭窄>95%时，静息状态下可出现急性心肌缺血的ST-T改变及心肌运动异常，若持续时间>30分钟，则可导致心肌梗塞。

►冠脉缺血均为一过性（急性）或短时间内（30分钟后）转为心肌梗死，不可能持续稳定的存在而不转为心肌梗死。凡持续稳定的无症状ST-T改变多与心肌缺血无关。

►长期（数年）频繁发生的一过性急性心肌缺血可导致ST-T逐渐发生压低或倒置。此种改变可持续恒定存在---此即为“缺血性心肌病”（即慢性心肌缺血

►根据我院的临床观察，95 %以上急性心肌缺血患者均伴有不同程度、不同形式的相关症状。

►凡不伴有症状的ST—T改变，绝大多数不存在心肌缺血。

►心脏交感及迷走神经活动对ST—T影响极大，该类ST—T 改变约占总量的85%（根据我院动态心电图观察统计结果）。

► 3 、结论（根据上述观察）

► * 所有的心肌缺血都是急性心肌缺血。

► * 绝大多数的急性心肌缺血都伴有相关症状。

► * 心电图对血流减少的敏感度较低,

►仅能在血流完全阻断或几乎完全阻断时发生异常改变。

► * 临床诊断为冠心病≠心肌缺血

►

►4、急性心肌缺血的心电图特征

诊断条件：

► *在一定量的运动后诱发心绞痛及ST-T改变

► *静息状态下ST—T发生明显的动态变化且伴有同步的相关心绞痛症状► * ST—T动态变化持续时间在1---30分钟之内

▲劳力性心肌缺血图片（典型心绞痛）：

▲非劳力性心肌缺血图片（变异型心绞痛）：