癌痛及三阶梯止痛原则(田振华)

个体化给药
个体化给药四个步骤（TIME原则）
注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应， 目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却 最小 医嘱的内容应：

止痛药 + 辅助用药 + 突发痛用药 + 预防不良反应 用药
三阶梯癌痛治疗原则的理解

三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治 疗
癌痛的定义

癌症疼痛： 是指癌症直接导致或癌症相关性病变 及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性 疼痛，是癌症患者常见的症状。
癌痛的原因
癌痛的分类
癌症及癌痛流行病学
癌痛治疗现状不容乐观
癌痛对癌症患者的影响
让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为 国家药品管理政策和医疗水平的标志之 一
癌症患者的理想疼痛治疗
主要内容

癌痛概述 三阶梯止痛治疗的进程和原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
用于轻度癌痛的非阿片类药物
用于中度癌痛的弱阿片类药物
用于中、重度癌痛的强阿片类药物
阿片类镇痛机制
阿片药物与阿片受体结合 抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的
致痛物质的释放
同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪、
疼痛的分类

依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月
慢性疼痛：持续3个月或以上

依病理学特征：
内脏性疼痛：钝性、绞窄样疼痛，定位不准确
躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛
神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼 痛
神经敏化的表现
疼痛的机理
呼吸抑制
呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或 SpO2 <90%,应视为呼吸抑制，立即 给予治疗。
立即停止给予阿片类药物，强疼痛 刺激，吸氧，必要时建立人工气道 或机械通气静脉注射纳洛酮（可根 据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg, 直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%）
阿片类药物常见副作用及处理



当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物 （非典型的镇痛药/抗精神病药物）
临床上如何确定中度疼痛？

患者NRS评分4分及以上 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药的疼痛就是 中度 已经使用过其他阿片类镇痛药控制不佳的
NSAIDs的胃肠道副作用
NSAIDs的心血管副作用
美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全信息
对乙酰氨基酚的

最近的一项研究表明：在美国，对乙酰氨基酚引 起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%以上


其中一半病例是由于无意的超量服用所致
63%的患者服用了含有对乙酰氨基酚的催眠药，例 如氨酚羟考酮 38%的病人同时服用两种或者两种以上的含有对乙 酰氨基酚的药物
疼痛未控原因——管理原因
疼痛治疗的现代观念
主要内容
癌痛概述 三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
口服给药——癌痛治疗的首选给药途径

ห้องสมุดไป่ตู้
简单、经济、方便 药物吸收规律，血药浓度稳定


疗效确切、安全性高
易于调整剂量 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 患者依从性高，利于长期服药
医生不用大剂量吗啡治疗癌痛—主要顾虑
大剂量口服吗啡的标准
理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美 施康定
理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美 施康定
NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则
阿片类药物转换的误区
转换条件把握不当 剂量转化比不了解 未进行癌痛规范化治疗
两类长效阿片类药物合用
副作用 概述 处理方法
躯体依赖
规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应， 表现为焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、全身关节 痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻 逐步减量可避免躯体依赖的发生 等
瘙痒
使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒
赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是 首选的抗组胺药丙泊酚、思丹西酮 和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒

从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创 伤和高危险性方法

对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解 癌痛使其能耐受抗癌治疗所必须的诊疗措施，从 而提高抗癌治疗效果。
对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活治疗， 并达到相对无痛苦地死亡。

癌症患者的理想疼痛治疗
疼痛未控原因——医生原因
疼痛未控原因——患者原因
按阶梯给药
2005年提出的治疗建议

轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。 如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要， 加用低剂量的阿片药物并进行滴定。 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛 治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物。 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加 用或不加用非阿片类药物
肌僵直
胸壁和腹壁肌僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物 以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。
使用肌松药，阿片受体拮抗药可使 之消除
用于癌症止痛的辅助药物
阿片类药停药问题
总结：癌症需要全过程充分止痛

不使用药物是万万不行动的，只靠药物是远远不够的。 不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远 不够的。 没有两个完全相同的癌痛患者，没有两个完全相同的癌痛 治疗。 没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”。 一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治 疗！
减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼 痛的耐受能力。
阿片类药物的镇痛效能
NCCN指南：合理选择阿片类药物
三种强阿片类药物的比较
奥施康定起效快
奥施康定镇痛持续时间长
奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效
慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好
在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的 强阿片药物
癌痛及三阶梯止痛原则
临泽县中医医院
药械科 田振华
主要内容
癌痛概述 三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
主要内容
癌痛概述 三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
疼痛的定义
疼痛：是机体受到损伤时发生的一种
令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随 着实质的或潜在的组织损伤。 疼痛不仅是一种简单的生理应答， 同时，还是一种主观的与现有的或潜 在的组织损伤相关的心理和情感体验。
不良反应的治疗原则

在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便 秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受


进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应
如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可 能来自其他治疗或癌症本身
癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年

阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多 疑虑，担心是完全没有必要的； 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用 远大于原来的设想和估计；

对乙酰氨基酚的肝毒性
不良反应的特点

常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反 应 “防”“治”不良反应是止痛药物治 疗计划的重要组成部分
阿片类药物可能发生的不良反应

常见副作用：恶心、呕吐、嗜睡、便秘 偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄 罕见副作用：呼吸抑制


麻醉药品、精神药品处方限量的比较


就癌症患者而言，轻度、中度疼痛选阿片类药 物可能更为安全有效； 非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药， 关键是正确、适当的使用。

阿片类药物常见副作用及处理
副作用 概述 处理方法 恶心呕吐
抗呕吐原则：对中高危患者联合使 用不同类型的抗呕吐药，而不主张 盲目加大单一药物的剂量可采用静 脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5HT3受体拮抗药预防，如预防无效给 予另一种5-HT3受体拮抗药治疗。 地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多 1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药 思丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼和 托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐 药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗 呕吐作用其他包括安定类药物、抗 晕动药和抗胆碱药等

DDD ，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量
癌痛控制不理想的两大问题
评估不足 剂量不足
癌痛的评估
中国：用药剂量不足是癌痛未缓解的主要影响因素 之一
“贸然”“随意”换药危害多

前一药物可能为代谢完全，导致两种药物的药理 作用叠加

机体对前一药物呈适应状态，突然换药可能发生 停药综合征 转换后的药物血药浓度不能马上达到有效浓度， 可能在换药期间导致疼痛控制不佳
如换药，期间需要仔细观察病情，并个体化滴定 用药剂量


NSAIDs镇痛的天花板效应