导致婴幼儿睡眠失调的风险因素及影响

导致婴幼儿睡眠失调的风险因素及影响

在婴幼儿期睡眠失调很少能被诊断。本文通过分析一系列婴幼儿时期睡眠障碍的危险因素及影响睡眠的经验数据，提出以下观点：即双亲行为对孩子睡眠自主性影响是导致睡眠失调的根本问题，如双亲一直陪伴孩子直到孩子睡着后再放于床上。儿童期长期的睡眠不足有很严重的潜在影响,至少有三部分的发育直接受到影响：行为与社会能力、认知能力、身体健康状况。即使通过控制潜在的复杂变量因素, 3.5岁以前有夜间间断短睡行为的儿童在6岁时，出现过动-冲动以及低水平认知功能的风险仍高于每晚连续睡眠达到11小时的儿童。此外,婴儿早期有连续间断短睡的孩子在6岁时出现超重的风险更大。为使儿童的生长发育达到最理想水平，根据美国国家睡眠基金会（National Sleep Foundation Poll）建议,幼儿时期应使每晚睡眠持续时间达到10小时。

（一）正常睡眠的发展

1、睡眠持续时间和稳固

足月儿出生后总睡眠时间大约在每天16-18小时，随着婴儿的生长，总睡眠持续时间逐渐减少。6个月时每天13-14小时，6岁时每天10-11小时。6个月前平均每天白天小睡2-3次(共3.5小时)，9-12个月时白天小睡2次，18个月后到3岁每天下午小睡一次(2.5小时)。约有68%的儿童在4岁时逐渐停止小睡1。6个月时, 夜间持续性睡眠的时间最长可达6小时，1岁时达到8-9个小时。一项意大利的研究表明6-12个月婴儿最长的夜间睡眠持续时间是8-9小时, 13个月到4岁的幼儿稳定的睡眠状态每晚可持续9小时。而学龄前期的夜晚持续睡眠时间基本保持在每晚10-11小时左右。

2、睡眠觉醒的发展

睡眠与觉醒由两个过程调节，即昼夜节律:和内环境稳态。

（1）昼夜节律（Pocess C）即C过程

也叫”生物钟”, 主要受下丘脑视交叉上核神经元控制。免疫细胞化学观察发现在人类的妊娠早期，即18周时视交叉上核已经发育，妊娠的前三个月逐渐成形，在生后一直到1岁时逐渐发育成熟，后叶加压素神经元的数量发育达到成人水平。生物钟的节律变动由转录活化因子和细胞色素共同控制。由于视交叉上核的内在节律不是精确的24小时, 因而需要每天调节以防偏离了白天黑夜交替循环。光信号通过关键的神经传导通路——视网膜下丘脑束传入，使视交叉上核出现节律。这条通路在人类出生时即存在。

在新生儿, 睡眠觉醒节律是不受24小时周期及外部条件影响的自由节律。婴儿1个月时,其白天和夜晚的睡眠节律长度只有3-4小时。生后6周, 婴儿白天清醒的时间增加, 到生后12周，夜晚睡眠时间长于白天睡眠时间, 觉醒状态的时间和睡眠稳固逐渐成形出现了昼夜节律。而外在同步因素(例如, 光线黑暗循环、噪声、社会相互作用)使生物钟更容易建立。不同的生物钟（比如身体核心温度、褪黑素）以不同比率发展。比如，在生后1周，身体核心温度即随着生物钟开始变化，而褪黑素的分泌则大概要到1.5月，皮质醇的分泌则在生后3-6个月。

（2）内环境稳态(Process S ) 即S过程

与昼夜节律不同，不易以神经生理学来定义。内环境稳态有不同信号作为标记：例如N REM的4期以及低频率范围脑电图（0.75-4.5Hz，Delta波或慢波活动）。人类出生时，C 过程即开始起作用，而S过程则要到生后2月开始起效。

生后两个月婴儿哭泣次数逐渐减少，这一现象可解释为S过程的影响。S过程在一天结束时降低“觉醒信号”（由C过程控制）强度。婴儿经常需要小睡，随着年龄增加，需要逐渐减少。婴儿逐渐能维持较长时间的清醒后，睡眠压力的累积率（由S过程控制）随年龄增加降低，导致小睡需要顺行退化。白天，过程C的“觉醒信号”增强，抵消了睡眠压力的累积。同理，夜晚C过程和睡眠压力降低相互中和，从而诱始第二天的觉醒。

总之，C过程和S过程之间相互作用发展从而形成白天长时间的清醒和夜晚睡眠的稳定。

（二）睡眠异常

1、定义和流行病学

睡眠异常，美国精神疾病诊断标准DSM－IV定义为一组具有睡眠起始或维持困难的特征性障碍。在婴幼儿，睡眠障碍大部分难以诊断。

最新研究将婴幼儿睡眠问题分为两类：

①频繁发生的夜间觉醒：1-2岁儿童每晚觉醒次数>2次，2岁以上儿童每晚觉醒次数>1次。

②睡眠启动困难：1-2岁儿童入睡时间>30分钟，2岁以上儿童入睡时间>20分钟。

睡眠障碍分为3度：

①正常（1周内≤1次）

②轻度（每周有2-4晚）

③紊乱（每周5-7晚，持续超过1月）

根据家庭数据和睡眠实验室统计，从出生到3岁，婴幼儿平均每晚醒3次，还要除外儿童自身反应（比如有些儿童没有表现出明显的觉醒信号或者儿童能自我安慰入睡）。出生时，95%的婴儿每晚都有明显的觉醒，5个月时，20%的婴儿每晚至少有1次明显觉醒，到1岁时，大部分幼儿都能通过自我安慰独立重新入睡。

整个婴儿期的睡眠起始潜伏期平均在15±10分钟。入睡困难定义是入睡时间超过30分钟。

频繁夜间觉醒容易出现在小于2岁的婴幼儿；入睡困难则容易出现在年长儿，特别是在4岁时：1岁时有6%，2岁时12%，3岁时24%，4岁时49%，5岁时33%。约有10%的婴幼儿同时存在两种睡眠问题。

2、婴幼儿时期睡眠障碍病因学

夜间觉醒和入睡困难都与睡眠稳定性受到破坏相关，从而导致长期持续的短睡现象。睡眠障碍，或者睡眠碎片，受到生物学（中枢神经系统的成熟，儿童的性格、气质，基因遗传）和环境因素的共同影响。

（1）婴幼儿本身特质

目前认为婴儿本身的特质对睡眠稳固的建立有影响。

①研究发现出生时是早产儿的8-11岁儿童与同龄的足月产儿童相比，有相对高的睡眠暂停指数（窒息指数）apea-hypopnea index和较低血氧饱和度。

②性别：大体上对睡眠稳固的建立没有主要影响。

③难养型气质：与睡眠问题相关。难养型气质的学龄前儿童表现出：易激惹，易怒，易受周围环境影响，易哭闹，反应较激烈，同时更容易出现明显的夜间觉醒。一项代表性人口基础调查显示，对于较差的睡眠稳固性，难养型气质是一项重要的独立危险因素。另一方面，与睡眠较好的儿童相比，有睡眠问题的儿童是难养型气质的比率较高，在情感和行为问题评定表中得分也较高。对于这个问题很难去识别究竟孰因孰果。

④器官功能障碍：比如胃肠道返流、疝气、牛奶过敏，这些儿童更易出现睡眠问题。婴幼儿患有胃肠道返流比正常情况更易出现入睡困难和夜间觉醒。

⑤神经发育障碍：如孤独症、注意力缺陷多动症、多动秽语综合征、遗传性综合征导致的精神发育迟缓都容易出现睡眠障碍，可表现为入睡困难、频繁夜间觉醒、早晨过早觉醒。这些可通过环境和药物进行控制治疗。

（2）父母原因

父母的行为也可能阻碍或者促进睡眠稳固的形成。焦虑、过度保护、抑郁等都可导致睡眠障碍的高发生率。对于情绪抑郁的研究较为广泛，认为其影响睡眠较可能的机制是忧郁母亲的情绪障碍导致了过度保护，从而影响了婴儿睡眠的自主性。另一方面，母亲的年龄和受教育程度也对婴儿有一定影响。

①入睡时双亲行为：

一项纵向研究表明，双亲的一些特殊行为，比如双亲陪伴入睡，孩子夜间醒来后就与双亲同床入睡，这些是婴幼儿时期出现睡眠问题的最早预警信号。父母陪伴孩子直至入睡，或者在孩子入睡后再将其放下，这些都会阻止孩子学会自己入睡的能力，因而当孩子夜晚醒来，要想再自己入睡就会更加困难。为了训练孩子能独立入睡，就必须纠正双亲在孩子睡觉前的一些行为习惯。行为干预必须包括父母，这样治疗才对大多数婴幼儿时期的睡眠障碍有效。有效的辨别孩子睡眠问题能提高家庭的生活质量。

②夜间觉醒后的双亲行为：

一项大样本量研究发现，双亲对待孩子夜间觉醒的一些行为和睡眠碎片的出现相关。例如，5个月后婴儿在夜间醒来后喂养会使其每晚的连续夜间睡眠小于6小时。一项研究表明，未断奶的孩子比断奶的孩子夜间睡眠持续时间短。在婴儿这一阶段，夜间觉醒后进行喂养不再是为满足生理需要反而会阻碍睡眠稳固的形成。此外，孩子夜间醒来后将其抱离床安慰（而不是在床上）也与婴幼儿睡眠碎片显著相关。将孩子抱离床安慰干扰了其睡眠的自主性（比如在夜间觉醒能够通过自我安慰再次独自入睡）。

③母乳喂养（尚有争议）

母乳喂养与人工喂养相比，更容易导致5个月后婴儿每晚的连续夜间睡眠小于6小时。一方面，人乳比配方奶消化更快使婴儿饱足感的时间缩短，另一方面，一项研究观察到在婴儿出现饥饿表现后，母亲将喂奶时间稍延迟（人工喂养也有同样的延迟用于准备奶瓶等等），