第九版妇产科学产道异常章节

倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹， 临产后胎头迟迟不人盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎头尚未衔接，但在阴道口 见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾 位或仰伸位人盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。
• I级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分娩； • II级相对性狭窄，阴道分娩的难度明显增加，胎儿不大且产力好，需经试产后
坐骨结节间径 8.5-9.5cm
骨盆外测量
（1）坐骨结节间径（出口横径）
两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.5~9.5cm。
（2）耻骨弓角度 正常值为90°，小于80°为异常。
此角度反映骨盆出口横径的宽度
骨产道 异常
软产道 异常
产道异常的分类
• 骨盆入口平面狭窄 (contracted pelvic inlet) • 中骨盆平面狭窄 (contracted midpelvis) • 骨盆出口平面狭窄 (contracted pelvic outlet) • 三个平面狭窄 (generally contracted pelvis) • 畸形骨盆
将阴道内的食指置于韧带 上移动，若能容纳3横指 （约 5.5~6cm）为正常，
否则属中骨盆狭窄 。
（4）出口后矢状径：
坐骨结节间径中点至骶骨尖端的 长度，正常值为 8~9cm 。
骨盆外测量
已有充分的证据表明测量髂棘
间髂径棘、间髂嵴径间径2、3-骶26耻cm外径并
不能预测产时头盆不称，目前
临髂床嵴已间经很径少测2量5-。28cm 骶耻外径 18-20cm
• 对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄
• 骨盆各平面径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆
• 坐骨结节间径＜8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，耻骨 弓角度＜90°，坐骨切迹宽度＜2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄
对产程及母儿影响
1. 对产程的影响
狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，容易 发生胎位异常；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及 第二产程延长；骨盆出口狭窄可使胎头下降停滞、第二产程延长。
类人猿型(anthropoid type) ：骨盆入口呈长椭圆形， 入口前后径大于横径，骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘 较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾 斜，故骨盆前部较窄而后部较宽，骶骨往往有6节， 较其他类型深，我国妇女约占14.2%-18%。
男型(android type) ：骨盆入口略呈三角形，两侧 壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。坐骨切迹窄呈 高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。 骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产。少见，我国妇女 仅占1-3.7%。
漏斗型骨盆
分类
• 骨盆入口各径线值正常，两侧骨 盆壁内收，形似漏斗。
• 中骨盆及骨盆出口平面均明显狭 窄。坐骨棘间径及坐骨结节间径 缩短，坐骨切迹宽度＜2横指、 耻骨弓角度＜90°。坐骨结节 间径+出口后矢状径＜15cm。
• 常见于男性骨盆。
横径狭窄骨盆
• 骨盆各平面横径均缩短， 入口平面呈纵椭圆形。
• 偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧髂 后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧 髂后上棘与髂前上棘间径)之差> 1cm。
• 骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶 尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨 盆出口狭窄而影响分娩。
临床表现
1. 骨盆入口平面狭窄 （1）胎先露及胎方位异常：臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3
阴道、宫颈、子宫、骨盆底软组织
骨产道异常
骨盆入口平面狭窄
• 常见于扁平型骨盆 • 主要为骨盆入口平面前后径狭窄 • 以对角径为主，分3级
Ⅰ级
测量径线 正常值 临界性狭窄
对角径 12.5～13.0 ㎝ 11.5㎝
骨盆入口前后径 11.0 ㎝ 10.0㎝
Ⅱ级 Ⅲ级
相对性狭窄 绝对性狭窄
10.0～11.0㎝ ≤9.5㎝
直视下自小孔处将横隔作X形切开。待分娩结束再 切除剩余的隔。
3. 若横隔高且坚厚，阻挡胎先露部下降，则需行剖 宫产术结束分娩。
1. 若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内胎儿下降， 通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无 阻碍。
2. 若发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露部的前方， 若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍 胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束 后，再剪除剩余的隔。
才能决定是否可以经阴道分娩 • III级绝对性狭窄，必须行剖宫产术
（2）产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况 表现各异。
• 当骨盆人口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程 延长，经充分试产，一旦胎头衔接，活跃晚期产程进展顺利。
• 绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能人盆，常 导致宫缩乏力及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。
2. 对产妇的影响
胎位异常：持续性枕横位或枕后位。继发性官缩乏力，产程延长 或停滞，使手术助产、软产道裂伤及产后出血增多；产道受压过久，可形 成尿瘘或粪瘘；严重梗阻性难产伴宫缩过强形成病理缩复环，可致先兆子 宫破裂甚至子宫破裂；因胎膜早破、手术助产增加以及产程异常行阴道检 查次数过多，产褥感染机会亦增加。
骨盆出口平面狭窄
•常与中骨盆平面狭窄相伴行 •主要见于男型骨盆 •以坐骨结节间径及出口后矢状径狭窄为主
测量径线
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
正常值 临界性狭窄 相对性狭窄 绝对性狭窄
坐骨结节间径
8.0~9.0㎝ 7.5 ㎝ 6.0～7.0 ㎝ ≤5.5 ㎝
坐骨结节间径+出口后 矢状径 >15.0 ㎝ 15.0 ㎝ 12.0～14.0 ㎝ ≤11.0 ㎝
骨盆测量 产科检查
胎位及产程 动态监测
预示狭窄骨盆的以下情况需警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接 或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接 ，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时。
产科骨盆测量(pelvimetry)
• 检查内容 测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间 径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程 度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等
• 中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见 • 主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆 • 以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
测量径线
临界性狭窄 相对性狭窄 绝对性狭窄
坐骨棘间径
10.0㎝ 8.5～9.5㎝ ≤8.0㎝
坐骨棘间径+中骨盆后 矢状径 13.5㎝ 12.0～13.0㎝ ≤11.5㎝
（3）其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩 过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿潴留等症状。检查可发现 产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血 尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。
2. 中骨盆平面狭窄 （1）胎先露及胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径 狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻于中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后(横) 位，经阴道分娩受阻。
• 与类人猿型骨盆类似。
• 常因中骨盆及骨盆出口平 面横径狭窄导致难产。
骨盆三个平面狭窄
• 又称为均小骨盆 • 属正常女型骨盆 • 骨盆三个平面各径线均比正常小2cm或更多 • 常见于身材矮小、体型匀称的妇女。
畸形骨盆
• 指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及 脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的 畸形骨盆。
3. 骨盆出口平面狭窄
常与中骨盆平面狭窄并存。 易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜 强行阴道助产，否则导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。
诊断
病史 全身检查 腹部检查
包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史 注意形态、步态，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对 称 腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查）
1. 阴道包块包括阴道囊肿、阴道肿瘤和阴道尖锐湿疣。 2. 阴道囊肿较大阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿
刺抽出其内容物，待分娩后再选择时机进行处理。
3. 骨盆出口平面狭窄的处理
骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。用坐骨结节间径与出口后矢 状径之和估计出口大小。
① 若两者之和> 15cm，多数可经阴道分娩，有时需行产钳助产或 胎头吸引术助产。
② 若两者之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术 结束分娩。
4.均小骨盆的处理
① 若估计胎儿不大，产 力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可 以阴道试产。
第三节 产道异常
Abnormal Birth Canal
骨盆的组成
骨盆的骨骼 女性骨盆是躯干和下肢之间的骨 性连接，由骶骨、尾骨及左右两 块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、 坐骨和耻骨融合而成，骶骨由 5～6块骶椎融合而成，尾骨由 4～5块尾椎合成 。 骨盆的关节 包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾 关节。
（2）产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后(横)位引 起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。
（3）其他：胎头受阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎 头发生变形，软组织水肿，产瘤较大，严重者发生胎儿颇内出血、头皮血肿及胎 儿窘迫等，阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨 盆狭窄、宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂甚至子官破裂。
骨盆的类型 女型 扁平型
类人猿型 男型
• 女型(gynecoid type)：骨盆入口呈横椭圆形，入口
横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，坐骨棘间径 ≥10cm。最常见，为女性正常骨盆，我国妇女占5258.9%。
• 扁平型(playtypelloid type)：骨盆入口呈扁椭圆形，
入口横径大于前后径，耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度， 变直向后翘或深弧形，故骶骨短骨盆浅，较为常见， 我国妇女约占23.2%-29%。
② 若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。
5.畸形骨盆的处理
根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。 若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。
软产道异常与处理
阴道异常
阴道横膈 阴道纵膈 阴道包块
1. 阴道横隔多位于阴道上、中段。 2. 若影响胎先露部下降，当横隔被撑薄，此时可在
3. 对胎儿及新生儿的影响
胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂；缺血缺氧，颅内出血及其他新生儿产
伤、感染等疾病。
分娩处理
1. 骨盆入口平面狭窄的处理
① 绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，剖宫产结束分娩。 ② 相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0--11.0cm，胎儿大小适宜，产力、胎位及胎
心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否应以宫口扩张程度 为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可 在宫口扩张≥3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能 经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩官素静脉滴注加强宫缩。试 产后胎头仍迟迟不能人盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫 产术结束分娩。
骨盆检查
骨盆内测量
骨盆外测量
骨盆内测量
（1）对角径：为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为
12.5~13cm。 此值减去 1.5~2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。
（2）坐骨棘间径：
两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。
（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后失状径
坐骨棘与骶骨下部间的距 离，即骶棘韧带宽度。
2. 中骨盆平面狭窄的处理
① 中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后 位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。
② 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前 位，待其自然分娩，或行产钳助产或胎头吸引术助产。
③ 若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
8.5～9.5㎝ ≤8.0㎝
分类
（1）单纯扁平骨盆 ：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横
径正常。
（2）佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬 向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变
直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变 宽。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
中骨盆平面狭窄