流行性出血热疫苗接种知情同意书
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
疫苗接种知情同意书(风险与规避)
疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。
请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。
1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。
以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。
- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。
这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。
- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。
如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。
2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。
以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。
他们将能够为您提供详细的解释和建议。
- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。
这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。
- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。
这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。
3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。
我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。
我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。
我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。
签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。
2024年登革热疫苗接种知情同意书
2024年登革热疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与2024年登革热疫苗接种研究项目。
在此，我们诚挚地邀请您详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
在您决定参与本研究项目之前，请您务必仔细阅读并充分了解本知情同意书所载明的相关信息。
只有在充分了解并自愿接受本知情同意书所载明的内容后，您才有权签署并参与本研究项目。
研究目的本研究旨在评估2024年登革热疫苗的安全性、免疫原性和有效性。
通过本研究，我们将为我国登革热疫苗的研发提供重要的实验数据，为预防登革热疫情提供科学依据。
研究对象本研究对象为18-50岁之间的健康志愿者，共招募300名。
研究过程研究过程将分为三个阶段：筛查期、疫苗接种期和观察期。
1. 筛查期：对报名的志愿者进行身体健康检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查。
合格者进入下一阶段。
2. 疫苗接种期：志愿者在筛查期合格后，将按照研究设计接种2024年登革热疫苗。
疫苗接种将分为两剂，间隔14天。
3. 观察期：志愿者在疫苗接种后，将进入观察期。
期间，研究者将定期跟踪观察志愿者的健康状况，并记录疫苗接种后的不良反应。
疫苗信息疫苗名称：2024年登革热疫苗疫苗类型：灭活疫苗疫苗生产厂家：XX生物制品有限公司可能的风险与副作用疫苗接种后，部分志愿者可能会出现轻微的局部疼痛、红肿、发热、疲劳等副作用，这些症状通常在短时间内自行缓解。
少数志愿者可能会出现全身性不良反应，如关节痛、皮疹、恶心等。
在疫苗接种期和观察期内，研究者将密切关注志愿者的健康状况，并在出现严重不良反应时及时采取相应措施。
自愿原则参与本研究项目完全自愿，您有权利随时选择退出。
您的退出不会影响您今后的医疗待遇和社会保险。
隐私保护我们承诺严格保护您的个人隐私，所有收集到的个人信息仅用于本研究目的，不会泄露给任何无关第三方。
法律权益签署本知情同意书后，您将享有本研究项目相关的合法权益。
如在研究过程中出现意外伤害，您将依法获得相应的赔偿。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。
2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。
- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。
- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。
3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。
- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。
- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。
4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。
- 曾经出现过严重过敏反应的人。
- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。
5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。
疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。
6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。
- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。
7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。
我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。
签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。
接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。
接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。
2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。
- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。
- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。
- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。
- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。
3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。
- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。
- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。
- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。
- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。
- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。
5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。
- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。
请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。
患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
流感疫苗接种通知及知情同意书
流感疫苗接种通知及知情同意书流感疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种儿童流感疫苗成人流感疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品用于流行性感冒的预防。
接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。
本品所含的疫苗成分并不会导致流感。
【不良反应】全身反应有发热、寒战、头痛、出汗、肌痛、关节疼痛、不适感、疲劳。
局部反应主要为接种部位发红、肿胀、疼痛、瘀斑、硬结。
上述不良反应无需治疗，通常1-2天会自然消失。
其他报道的反应：过敏反应、皮疹、血管炎症、神经痛、感觉异常、血小板减少。
如果发生任何不良反应加重，或者出现本说明书中未列出的不良反应，请告知医生。
【禁忌】1.对疫苗中某种成分、任何辅料、残余物如鸡蛋中的卵清蛋白、鸡源蛋白、新霉素、甲醛等过敏者；2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。
【注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书我已经收到并理解了关于流感疫苗接种的相关信息。
在明确理解并充分考虑了接种流感疫苗的各种风险和效益后，我在此自愿同意接受流感疫苗接种。
1. 目的和效益流感疫苗接种的目的是为了预防流感病毒的感染。
接种流感疫苗可以减少感染流感的概率，并且对于某些高风险人群，如老年人、孩童以及患有其他基础疾病的人士，可以降低感染流感后出现严重并发症的风险。
2. 风险和副作用接种流感疫苗可能导致一些常见的副作用，包括注射部位疼痛、红肿、轻度发热、关节痛和肌肉疼痛等。
较为罕见的严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀、喉咙发紧等也可能发生。
然而，这些严重过敏反应的发生率非常低，通常在每百万剂次接种中只有很少几例。
3. 接种注意事项接种流感疫苗前，请告知医务人员有关您的过敏史、曾经发生的疫苗反应以及当前的健康状况。
如果您患有正在发作的严重过敏反应或者已经对其中一个疫苗成分过敏的情况下，请不要接种流感疫苗。
此外，如果您正在接受某些特定药物治疗或已经接种了其他疫苗，请告知医务人员以便作出适当的建议。
4. 监控和报告在接种流感疫苗后，如出现任何异常反应或疑似疫苗有关的问题，请及时与医务人员联系。
及时报告所有不良反应能够帮助我们更好地了解并监控流感疫苗的安全性和有效性。
5. 其他考虑因素在决定是否接种流感疫苗时，请综合考虑自身的健康状况、职业风险、年龄和个人价值观等因素。
您可以咨询医务人员，了解关于接种流感疫苗的更多信息，以便做出明智的决定。
请在开始接种流感疫苗之前，仔细阅读以上内容，并确保您对相关信息已经有所了解。
如果您有任何疑问，可随时向医务人员咨询。
在此，我确认我已经理解并同意接种流感疫苗，并自愿承担由此可能导致的风险和副作用。
签字：________________日期：_________________以上是一份流感疫苗接种知情同意书的示例文档，您可以根据实际情况进行修改和调整。
流感疫苗打印版的知情同意书
流感疫苗打印版的知情同意书
我同意接种流感疫苗，我已经充分了解以下信息，并同意遵守
相关规定和注意事项：
1. 流感疫苗的介绍：
- 流感疫苗是一种预防流感的疫苗，可以帮助减少感染流感病
毒的风险。
- 流感疫苗通常包含多种不同类型的流感病毒株，其中包括目
前流行的病毒株。
2. 流感疫苗的适应人群：
- 流感疫苗适用于年龄在6个月及以上的人群。
- 特定人群（如孕妇、老年人、慢性疾病患者等）更容易感染
流感病毒，因此更应该接种疫苗。
3. 流感疫苗的效果和副作用：
- 流感疫苗可以帮助预防流感，但并不能完全保证免疫。
- 接种疫苗后可能出现轻微的副作用，如注射部位红肿、发热、肌肉疼痛等，一般会在几天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的注意事项：
- 如有过敏史或对流感疫苗成分过敏的人，请在接种前告知医
务人员。
- 接种疫苗后，应密切观察自身身体状况，如出现严重不适，
请及时就医。
- 接种流感疫苗并不能保护免受其他呼吸道疾病的感染，因此
仍需注意个人卫生和预防措施。
5. 流感疫苗的费用：
- 流感疫苗的费用可能会因地区和医疗机构的不同而有所差异，请在接种前咨询相关费用信息。
我已经阅读并理解了上述信息，并自愿接种流感疫苗。
我同意
接受接种前的检查和评估，并遵守接种后的注意事项。
我知晓接种
疫苗的效果和副作用，并愿意承担由此可能带来的风险。
签名：__________________ 日期：__________________。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书
我，_______（姓名），身份证号码________，系_______（与被接种者关系），对我_______ （被接种者姓名），身份证号码
________的疫苗接种事项已充分了解并同意如下：
1. 了解疫苗接种的目的和重要性，明白它可以保护被接种者免受特定疾病的侵害，提高抵抗力。
2. 符合疫苗接种的适应人群，并已详细了解疫苗接种的禁忌症和不良反应风险。
3. 在接种疫苗前，有权获得详细的、易于理解的医学解释和指导，包括接种时间、途径、剂量和可能的副作用。
4. 同意被接种者接受相关的疫苗接种，并按照医生或医疗机构的建议完成接种计划。
5. 接受接种后的观察和监测，并及时向医生或医疗机构报告任何异常反应或不良事件。
6. 理解疫苗接种的风险与效益，并愿意承担可能的不良反应或并发症。
7. 同意疫苗接种后，仍需要采取适当的预防措施，如遵守个人防护措施、保持良好的卫生惯等。
8. 同意疫苗接种后，可能需要根据公共卫生要求提供接种证明或相关信息。
9. 保证提供的个人信息和证件是真实、准确、有效的。
10. 在签署本同意书前，经医生或医疗机构充分解答我对疫苗接种的疑问和咨询。
本同意书系出于我自愿签署，并且我在签署之前已经全面了解相关信息并认真考虑过。
对本同意书的内容我已经完全理解，并同意按照其中所述的内容行事。
签字：_________ 日期：_____________。
流感疫苗注射的知情同意书(打印版)
流感疫苗注射的知情同意书（打印版）
概述
本文档是针对流感疫苗注射的知情同意书，旨在确保接受注射
的个体充分了解相关信息并自愿决定是否接受注射。
请在阅读完整
份知情同意书后，在下方签字确认您的同意。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
流感疫苗注射的目的
流感疫苗注射的目的是预防流感病毒感染，提高个体的免疫力，减少流感的发病率和病情严重程度。
流感疫苗的效果和副作用
- 效果：接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，减少罹患
流感的可能性。
- 副作用：流感疫苗注射可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或硬结，全身不适、低烧等。
严重的副作用很少发生。
流感疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症：以下情况不适宜接种流感疫苗，请在注射前告知医生：
- 对疫苗成分过敏的人士
- 曾经发生过严重过敏反应的人士
- 患有严重的免疫系统疾病的人士
- 注意事项：请告知医生您是否患有其他疾病或正在接受其他治疗，以便医生能够做出正确的决策。
知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，并已经咨询了医生，对流感疫苗注射有了充分的了解。
我理解流感疫苗注射可能带来的效果和副作用，并愿意自愿接受注射。
签字：______________________
日期：______________________。
双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书
西安市双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书【疾病简介】肾综合征出血热（又称流行性出血热）是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源。
主要表现为发热、休克、充血出血和急性肾功能损害等。
【疫苗作用】预防肾综合征出血热。
【适应人群】肾综合征出血热疫区的居民及进入该地区的人员，主要接种对象为16岁-60岁的高危人群。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统病者。
4.妊娠及哺乳妇女。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、发痒、轻微红肿；轻度发热反应、不适、疲倦等。
2.罕见不良反应：短暂中度以上发热或者局部中度以上红肿。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、周围神经炎。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、慢性性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响效果。
3.接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。
请您认真阅读以上内容和所种疫苗说明书，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
陕西省规定的接种人群或应急接种此疫苗时由政府承担疫苗费用。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日医护人员（签名）：日期：年月日西安市卫生和计划生育委员会制发受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
出血热疫苗接种知情同意书
出血热疫苗接种知情同意书为了有效遏制我县出血热疫情高发势头，降低高危人群发病，保护易感人群，县医院防保科为我县16—60岁人群进行全覆盖出血热疫苗接种，以减轻患病人群带来的沉重经济负担，保护人民群众生命安全。
【接种原则】知情同意，自愿免费接种。
【疫苗产品】双价肾综合征出血热疫苗灭活疫苗【作用与用途】本疫苗免疫接种后，可使机体产生对Ⅰ型和Ⅱ型流行性出血热病毒的保护性免疫。
用于预防Ⅰ型和Ⅱ型流行性出血热。
【接种程序】0天、14天接种第1、2剂次，基础免疫第二针1年后加强免疫1剂次。
【接种剂量】每剂接种1.0ml。
【不良反应】注射后个别接种者出现发热、头晕、皮疹时应注意观察，必要时给予适当治疗。
因疫苗含有吸附剂，少数人在注射后局部可出现硬结、轻度肿胀和疼痛，一般在1-3天内消退。
【禁忌症】发热,急性疾病,严重慢性病,神经系统疾病,过敏性疾病及既往对抗菌素和生物制品有过敏史者,妇女哺乳期,妊娠期均不可注射本品.【注意事项】接种后应留观30分钟。
如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
本产品仅适用预防流行性出血热疾病，到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择双价肾综合征出血热疫苗灭活疫苗接种疫苗。
受种者姓名:__________ 出生日期:_____年 __月 __日联系电话:_____ _____ 签名日期: _____年 __月 __日肾综合征出血热疫苗接种卡（受种者联）。
流行性出血热疫苗接种知情同意书
流行性出血热疫苗接种知情同意书您好！流行性出血热是以发热、休克、充血出血及肾脏损害为主要临床特征的一种自然疫源性疾病。
该病流行广泛，病情危急，病死率高，人群普遍易感，一般青壮年发病率较高。
接种双价流行性出血热灭活疫苗（简称出血热疫苗）后，可刺激机体产生针对Ⅰ型和Ⅱ型流行性出血热病毒的免疫力，达到预防流行性出血热的目的。
出血热疫苗的接种对象为流行性出血热疫区的居民及进入该地区的人员，主要对象为16-60岁的高危人群。
共接种3剂次，接种第1剂后14天接种第2剂，接种第2剂后6个月至12个月内接种第3剂。
本次接种的出血热疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种出血热疫苗：1、孕妇、哺乳期妇女不得接种。
2、发热、急性期病人、严重慢性疾病、进行性神经系统疾病、癫痫、脑病患者不得接种。
3、过敏体质、患过敏性疾病、对生物制品和卡钠霉素过敏者不得接种。
接种出血热疫苗后可能发生的常见不良反应：（1）接种本疫苗后，注射部位可出现局部疼痛、发痒、轻微红肿。
（2）全身性反应可有轻度发热反应、不适、疲倦等，一般不需处理可自行消退。
接种出血热疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2、注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种疫苗，以免影响免疫效果。
3、注射后应在现场观察至少30分钟。
预防接种前，请如实提供受种者的身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。
受种者姓名：，监护人姓名：，日期：。
接种医生意见或建议：医生姓名（签字）：，日期：，疫苗生产企业：。
（注：本知情同意书需经受种者或其监护人、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存备查。
）。
流感疫苗接种知情许可书(打印版)
流感疫苗接种知情许可书（打印版）我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号】，已经充分了解并同意接受流感疫苗接种。
在接种前，我已经咨询了相关专业医生，明白了接种疫苗的目的、适应症、禁忌症、可能的不良反应等内容，对于接种流感疫苗的风险和效果有了基本的了解。
本人承诺如下：1. 接种流感疫苗是自愿行为，是基于我对自身健康的关注和保护的决定。
2. 在接种前，我已经提供了真实、准确的个人健康信息，包括过敏史、疾病史等，以便医生能够做出准确的判断和决策。
3. 如果在接种流感疫苗后出现不适或异常症状，我将及时向医生报告，并按照医生的建议进行治疗。
4. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不能百分之百地防止流感的发生，但可以降低患者发病的风险和减轻症状的严重程度。
5. 我已经被告知，接种流感疫苗可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀，以及低烧、乏力等轻微症状。
这些症状通常会在短时间内自行缓解，不会对我的健康造成严重威胁。
6. 我已经了解并同意，接种流感疫苗有一定的禁忌症，如对疫苗成分过敏、患有严重的免疫系统疾病等，我已经向医生提供了准确的个人健康信息，以便医生能够判断我是否适合接种疫苗。
7. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不意味着我可以完全忽视其他预防流感的措施，如勤洗手、保持良好的个人卫生惯、避免与患者密切接触等。
8. 我已经了解并同意，接种流感疫苗是一个持续的过程，每年都需要重新接种以应对新的病毒株。
在此，我郑重声明，我已经充分了解并同意接受流感疫苗接种，并自愿承担由此可能产生的风险和后果。
我同意在接种前提供真实、准确的个人健康信息，并遵守医生的建议和指导。
如有任何不适或异常情况发生，我将及时向医生报告并接受治疗。
患者签名：______________ 日期：______________。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本知情同意书由以下参与者签署：[医生/接种者姓名]和[患者/接受接种者姓名]。
在接种流感疫苗前，请仔细阅读以下内容。
目的本知情同意书的目的是确保患者（接受接种者）充分了解并同意接种流感疫苗的风险、益处和其他相关事项。
个人信息1. 接种者姓名：[患者/接受接种者姓名]2. 接种者性别：[患者/接受接种者性别]3. 接种者年龄：[患者/接受接种者年龄]4. 接种者联系方式：[患者/接受接种者联系方式]流感疫苗信息1. 流感病毒株：[流感病毒株信息]2. 疫苗名称：[流感疫苗名称]3. 疫苗生产商：[流感疫苗生产商]4. 疫苗批号：[流感疫苗批号]5. 接种日期：[接种日期]6. 接种地点：[接种地点]接种知情同意1. 我已经通过医生/接种者充分了解了接种流感疫苗的目的、风险和益处。
2. 我理解接种流感疫苗是预防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的风险。
3. 我知道可能会出现一些常见的接种反应，如注射部位红肿、疼痛或发热等。
4. 我明白在接种过程中有极少数的个体可能会出现严重的过敏反应，但这种情况非常罕见。
5. 我已经告知医生/接种者我是否对任何疫苗成分过敏，以便他们能够做出适当的决策。
6. 我同意接受流感疫苗，并允许医生/接种者在我上述提供的接种地点进行接种。
法律责任1. 我理解接种流感疫苗是基于自愿原则，我有权选择是否接种。
2. 我同意将医生/接种者免除因接种流感疫苗而可能发生的任何意外、损伤或并发症所带来的法律责任。
3. 我同意在接种前，医生/接种者已经向我提供了充分的解释和回答了我所有的问题。
请签署下面的空白处，以表明您已经阅读、理解并同意上述内容。
患者/接受接种者签名：_________________ 日期：_____________医生/接种者签名：_____________________ 日期：_____________。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的客户：感谢您选择我们的服务。
请在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，填写以下信息并签名，以表示您对流感疫苗接种的知情同意。
1. 疫苗信息- 疫苗名称：XXXX流感疫苗疫苗名称：XXXX流感疫苗- 生产厂家：XXXX生物制品有限公司生产厂家：XXXX生物制品有限公司- 批准文号：XXXX批准文号：XXXX- 接种剂量：XXXX接种剂量：XXXX2. 疫苗接种者信息- 姓名：XXXX姓名：XXXX- 性别：男/女性别：男/女- 出生日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX 月XX日- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX- 联系方式：XXXX联系方式：XXXX3. 疫苗接种史- 是否曾接种过流感疫苗？：是/否是否曾接种过流感疫苗？：是/否- 是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否4. 疫苗接种知情同意- 本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。
本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。
- 本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。
本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。
- 本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。
本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。
5. 疫苗接种后注意事项- 接种后请在观察区休息30分钟，以确保没有不良反应发生。
- 接种后保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动。
- 接种后注意观察身体变化，如出现不良反应请及时就医。
6. 签名及日期- 接种者签名：_______________________接种者签名：_______________________日期：_____________________________- 医护人员签名：_______________________医护人员签名：_______________________日期：_____________________________感谢您的配合！祝您健康！(签名栏请用手工填写并签名)。
打印版流感疫苗接种知情同意文书
打印版流感疫苗接种知情同意文书流感疫苗接种知情同意书
我，________（患者/监护人姓名），同意接受流感疫苗接种，并已充分了解以下内容：
1. 流感疫苗接种的目的是预防流感病毒感染，减少疾病传播和
并发症的风险。
2. 流感疫苗接种可能会引起一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等，但这些副作用通常是轻微和暂时的。
3. 极少数情况下，流感疫苗接种可能会引发严重的过敏反应，
但这种情况非常罕见。
4. 流感疫苗接种并不能保证百分之百地预防流感，因为流感病
毒具有变异性，每年的疫苗都是根据最新的病毒株进行调整的。
5. 如果我（或接种对象）有严重的过敏反应史、对流感疫苗成
分过敏、患有某些特定疾病或正在服用某些药物，我（或接种对象）可能不适合接种流感疫苗，请在接种前告知医务人员。
6. 我已充分了解流感疫苗接种的风险和益处，并已得到医务人
员的解答和建议。
我（或监护人）自愿接受流感疫苗接种，并理解接种的风险和益处。
我同意在接种前接受医务人员的评估，并遵循其建议。
我同意在接种后遵循医务人员的指导，观察接种反应，并及时就医报告任何异常反应。
签字：_________________ 日期：__________________
以上是一份打印版流感疫苗接种知情同意文书的草稿，如有需要，请根据实际情况进行修改和完善。
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书(受种者留存) 流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。
接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。
【接种对象】6月以上流感易感者。
【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。
【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。
全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。
【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––流感疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：流感疫苗接种知情同意书(受种者留存) 流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。
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流行性出血热疫苗接种知情同意书
您好！流行性出血热是以发热、休克、充血出血及肾脏损害为主要临床特征的一种自然疫源性疾病。
该病流行广泛，病情危急，病死率高，人群普遍易感，一般青壮年发病率较高。
接种双价流行性出血热灭活疫苗（简称出血热疫苗）后，可刺激机体产生针对Ⅰ型和Ⅱ型流行性出血热病毒的免疫力，达到预防流行性出血热的目的。
出血热疫苗的接种对象为流行性出血热疫区的居民及进入该地区的人员，主要对象为
16-60岁的高危人群。
共接种3剂次，接种第1剂后14天接种第2剂，接种第2剂后6个月至12个月内接种第3剂。
本次接种的出血热疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种出血热疫苗：
1、孕妇、哺乳期妇女不得接种。
2、发热、急性期病人、严重慢性疾病、进行性神经系统疾病、癫痫、脑病患者不得接种。
3、过敏体质、患过敏性疾病、对生物制品和卡钠霉素过敏者不得接种。
接种出血热疫苗后可能发生的常见不良反应：
（1）接种本疫苗后，注射部位可出现局部疼痛、发痒、轻微红肿。
（2）全身性反应可有轻度发热反应、不适、疲倦等，一般不需处理可自行消退。
接种出血热疫苗应该注意的事项：
1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2、注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种疫苗，以免影响免疫效果。
3、注射后应在现场观察至少30分钟。
预防接种前，请如实提供受种者的身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。
受种者姓名：，监护人姓名：，日期：。
接种医生意见或建议：
医生姓名（签字）：，日期：，疫苗生产企业：。
（注：本知情同意书需经受种者或其监护人、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存备查。
）。