急性脑梗塞临床路径

大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第17天
住院第18天
住院第19天
诊
疗
工
作
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
医
嘱
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□做好安全护理。
健康教育：
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
护理：
□做好安全护理。
健康教育：
住院第4天
诊
疗
计
划
□主治医师查房。
□明确诊断。
□书写上级医师查房记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
□静脉溶栓患者复查头颅CT
□溶栓后监测神经功能变化和出血征象。
□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。
□主任医师查房。
□修正诊断。
□指导治疗。
□书写上级医师查房记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
□主治医师查房。
□书写上级医师查房记录。
□酌情复查三大常规、血生化。
□主任医师奁房。
□评估治疗结果及预后。
□书写上级医师查房记录。
医
嘱
临时医嘱：
□NIHSS评分。
长期医嘱：
□神内I级护理改为Ⅱ级护理。
临时医嘱：
□酌情复查血常规、尿常规、便常
规、生化20项。
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□继续给予康复治疗与护理。
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
护理：
□做好安全护理。
健康教育：
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
□评估患者家属的护理方法是
否正确。
变异
护士
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
住院第20天
住院第21天
诊
疗
工
作
□主治医师查房。
□书写上级医师查房记录。
□确定患者出院日期并告知患者及其家属。
□协助并鼓励患者床上大小便。
健康教育：
□讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。
□注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。
□对患者讲解床上大小便的必要性。
护理：
□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。
□急性日常生活能力的培训。
□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。
健康教育：
□为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。
护理：
□评估患者皮肤的异常。
□二便的评估，尽量解除留置导尿。
□可给予弹力袜的应用。
□可在床上或床边进行被动康复活动。
健康教育：
□为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。
变异
护士
健康宣教：
□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。
护理：
□继续给予康复治疗与护理。
健康教育：
□观察家属翻身的方法是否正确。
□观察患者家属为患者进食的方法是否正确。
变异
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第14天
住院第15天
住院第16天
诊
疗
工
作
□主管医师查房。
□书写病程记录。
护理：
□完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。
□进行出院指导。
健康教育：
□康复师交待出院康复意见。
□出院带药服用指导。
□特殊护理指导。
□交待复诊时间与地点。
变异
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
变异情况
合并症□
并发症□
1．高血压□
2．糖尿病□
3．高脂血症□
4．冠心病□
1．感染□
医
嘱
临时医嘱：
□降纤治疗患者复查凝血四项。
□降纤治疗者如FIB>1g/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的训练。
□与康复师配合进行主动训练。
健康教育：
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。
呼吸道□
尿道□
肠道□
2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□
检查及治疗□
(用药1一3种，静脉用药限于一种)
检查及治疗□
1．高血压□
降压药(名称）
2．糖尿病□
0GTT试验□次
快测血糖□次
3．降糖药(名称：剂量×天)□
1）
2）
3）
4．高脂血症□
5．血脂全项□次
6．降脂药(名称：剂量×时间)□
□降纤治疗者复查凝血四项。
□溶栓者监测神经功能变化和出血征象。
□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
□应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。
医
嘱
长期医嘱：
□阿司匹林100 mg，qd
临时医嘱：
□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。
□针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。
护理：
□观察病情，给予相应护理。
健康教育：
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理：
□观察病情，给予相应护理。
健康教育：
□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第1l天
住院第12天
住院第13天
诊
疗
工
作
□主治医师查房。
□书写上级医师查房记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
医
嘱
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□康复锻炼效果评价。
健康宣教：
□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。
护理：
□继续给予康复治疗与护理。
□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
变异
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第8天
住院第9天
住院第lO天
诊
疗
工
作
□主治医师查房。
□书写上级医师查房记录。
□停抗凝治疗。
□脱水剂减量或停用。
□酌情复查三大常规、生化全项
和凝血四项。
□主任医师查房。
□书写上级医师查房记录。
□向患者及家属介绍病情及相关
□肌力检查（多部位）×4/周□
□抗血小板治疗□（选1种）
阿司匹林□100mg, qd
氯吡格雷□75mg, qd
注：在□内打“√”选择适当的治疗项目
医
嘱
□抗凝治疗□（选1种）
肝素□
低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h
华法林□
□脱水剂□(颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□
125ml~150ml，ivgtt q6h
临时医嘱：
□降纤治疗者复查凝血四项，如FIB>1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。
□康复科会诊。
□康复治疗：
一对一徒手功能训练×n次。
肢体功能训练×n次。
临时医嘱：
□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。
□评估吞咽功能、防止误吸。
□卧床，床头抬搞15~30度。
1)
2)
3)
应激性上消化道出血□
1．胃液潜血□次便潜血□次
血常规□次凝血四项□次
2．抑酸剂□(名称：剂量×时间)
3．止血剂□(名称：剂量×时间)
4．输血□ml
住院费总计：
药费：
（3）抗血小板治疗□
□完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
非溶栓
选择1种治疗方法
□抗血小板□
□抗凝□
□降纤□
□抗凝+抗血小板□
长期医嘱：
□神内级护理□
饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/,糖：脂=6：4或5：5；氮-0.3 g）
□测血压 bid□
健康宣教：
□家属针对失语、偏瘫的患者是否能够进行正确沟通与功能锻炼。