腹主动脉瘤手术并发症预防和处理

文章编号：1005-2208（2012）12-1006-03

腹主动脉瘤手术并发症

预防和处理

赵纪春

【摘要】手术切除、人工血管置换是腹主动脉瘤标准治疗手段之一。围手术期并发症除心脏、肾和呼吸功能衰竭等全身并发症外，主要手术并发症有术中大出血、松钳低血压、乙状结肠缺血、下肢动脉栓塞等。择期手术死亡率在3%~5%，并发症发生率在15%~20%。预防和处理手术并发症是手术成功的关键。

【关键词】腹主动脉瘤；并发症

中图分类号：R6文献标志码：A

Prevention and treatment of abdominal aortic aneurysm open repair complication ZHAO Ji-chun.Division of Vascular Surgery,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu610041,China

Abstract Open repair with graft placement has been utilized to treat abdominal aortic aneurysms(AAAs)and is the standard procedure.The major risks in open AAA repair are still the risk of massive blood,persistant unclamping hypotension, sigmoid colon ischemia and distal artery embolization during open AAA repairs but perioperative cardiac events and renal or respiratory failure.Elective open surgical AAA repair is a complex procedure with a30-day mortality of3%~5%and a complication rate of15%to20%.

Keywords abdominal aortic aneurysm;complication

手术切除、人工血管置换术治疗腹主动脉瘤迄今已有60余年历史，目前仍然是治疗腹主动脉瘤主要方法之一。腹主动脉瘤手术并发症主要包括与手术相关并发症、全身器官并发症，以及手术后远期并发症。腹主动脉瘤开腹手术围手术期全身器官并发症包括心功能衰竭、呼吸功能不全、心肌梗死、肺部感染、肾功能衰竭、心律失常、脑梗死、下肢深静脉血栓。与手术相关并发症的预防和处理对全身器官并发症和远期并发症均有重要影响。腹主动脉瘤择期手术死亡率在3%~5%，并发症发生率在15%~20%，因此如何预防和处理手术并发症是手术成功的关键。如果手术时间短、切口不长、术中出血少、术中生命体征稳定，病人内环境就稳定，全身器官并发症少，病人康复快，可有效降低围手术期并发症发生率和病死率，也有利于减少远期并发症的发生。本文主要讨论与手术相关的并发症的预防和处理。

1手术前准备

通常选择全麻。需置胃管以利于术中胃减压显露动脉瘤颈和术后胃肠功能恢复；置尿管可随时观察尿量，了解肾功能变化；桡动脉置管可实时动态测血压随时观察血压变化；中心静脉置管可在大出血时保证输血输液，维持血压稳定。大多取腹部正中切口，随着拉钩技术发展，切口可不用剑突至耻骨联合，而是缩短至肚脐下5cm即可，对于没有累及髂总动脉的瘦弱病人，切口还可缩短至肚脐平面。切口缩短减轻了伤口疼痛，有利病人咳嗽排痰、及早下床活动，同时减少切口并发症，但要保证动脉瘤显露及其近远端血流控制易于操作。消毒铺巾时，为了防止皮肤细菌导致人工血管感染，可消毒后先铺一层无菌手术薄膜，无菌巾铺好后再铺一层手术薄膜，手术过程中注意完全隔离皮肤和人工血管，避免二者术中接触。文献［1］报道，人工血管感染细菌主要与人工血管接触了皮肤有关。

2术中出血的预防和处理

术中容易发生大出血的操作主要包括游离显露瘤颈时伤及瘤颈后壁、腰动脉、肾静脉、肠系膜下静脉，游离髂动脉时伤及髂静脉，瘤体切开时瘤体中的积血，腰动脉回流出血，肠系膜下动脉反流出血，吻合完成后吻合口出血，针眼出血。控制了上述步骤出血，术中出血会基本控制到不输血完成手术。

游离瘤颈前首先术前要了解瘤颈是否扭曲，瘤颈长短，瘤颈动脉壁有无硬化斑块及其分布在前后壁或侧壁等。分离瘤颈后壁时容易伤及后壁和该处腰动脉导致大出血，尤其为了通过瘤颈后壁与脊柱间隙水平位上瘤颈阻断钳控制近端血流，而瘤颈后周围组织有粘连时强行分离通过，导致瘤颈处后壁或腰动脉损伤。因此，分离瘤颈周围间隙时应轻柔，如果侧壁和后壁周围组织有粘连时，不要强行分离，宜尽量沿动脉壁与外鞘膜间隙轻柔分离两侧壁，然后采用垂直位上阻断钳控制瘤体近端血流，只需分离瘤颈侧壁间隙就容易显露和垂直位上阻断钳。如果伤及了瘤颈主动脉后壁，就需要比瘤颈更高平面处阻断主动脉血流，如果破口小，可在近端阻断后直接用5-0无损伤血管线缝合；如果破口大，出血快且多，显露困难，则需暂时压迫瘤颈控制出血，分离出破口上方主动脉和髂动脉，近远端阻断钳阻断后再显露破口，用3-0或4-0血管缝线缝合破口；如果仍然困难，则切开瘤体，处理瘤体内腰动脉和肠系膜下动脉反流出血后，找到瘤颈处破口的主动脉壁予以修补，将破口近端正常主动脉壁直接和人工血管吻合，此类出血量常较多，注意维持病人循环稳定。

预防肾静脉损伤出血要了解瘤颈与肾静脉关系是否密切，游离时先要判断肾静脉的位置。瘤颈分离显露时，沿动脉壁外鞘膜分离出与肾静脉的间隙，沿间隙通过直角钳

作者单位：四川大学华西医院血管中心，四川成都610041 E-mail：zhaojc3@

用无损伤血管牵引带套住肾静脉并提起，以防分离瘤颈时伤及肾静脉。分离瘤颈时钳夹结扎瘤颈周围组织，其中常有腰动脉分支、动脉壁滋养血管和淋巴管，结扎后可防止其中的腰动脉和一些滋养血管出血以及淋巴液漏。瘤颈动脉壁发生腰动脉或滋养动脉出血不必惊慌，用手指压迫同时吸引器吸净血以明确出血点或部位，用5-0无损伤血管缝线8字缝合出血处即可止血。肾静脉出血多是肾静脉的一些属支被拉断或撕扯到肾静脉壁，也可用上述处理腰动脉出血的方法处理，大多可以止血，如果肾静脉撕裂口大，可以用手指压迫出血处近远端，看清楚破口后连续缝合止血，必要时可以用小的心耳钳夹住破口近远端再缝合破口止血。如果伤及肾静脉后壁，则需要阻断破口近远端肾静脉后向上翻起看清破口后连续缝合，用5-0或6-0无损伤血管缝线均可，最好用笔式针持轻柔缝合以避免缝合力量大时再次拉伤肾静脉。一般在扭曲的瘤颈和短瘤颈显露时容易伤及肾静脉。

游离髂动脉时，一定要剪开动脉外鞘膜顺动脉壁游离，同时提起动脉可在动脉壁和外鞘膜间隙间分开髂总静脉，用直角钳顺动脉壁边分边行进，不要强行通过，通过后用阻断钳控制髂动脉血流。伤及髂静脉时常可发生大出血，一般是动脉壁与静脉壁有粘连时容易发生，多是合并髂总动脉瘤、严重髂总动脉粥样硬化、该区域曾做过手术等，此时不必完全游离髂总动脉，可以游离更远端髂外和髂内动脉，仍有困难时可以考虑在切开瘤体后，用手指从腔内快速堵住双侧髂总动脉，在双髂总动脉插入12F Foley球囊尿管从腔内阻断，控制远端回血。此方法不需游离出髂动脉，直接从腔内阻断控制髂动脉血流，多用于破裂腹主动脉瘤（由于动脉壁周围血肿，游离会伤及更多动脉周围组织，如髂静脉、输尿管等）。如果伤及髂静脉发生大的出血，也不必慌乱钳夹，否则会导致更大的损伤出血。因为髂静脉出血大部分发生在与动脉相邻处，可以先用干纱布局部压迫几分钟，如果出血减少可再压迫几分钟，大部分出血可以止住。如果破口较大，仍不见出血减少，可提起髂总动脉，用手指压迫破口近远端静脉，同时吸引器吸血看清破口，用6-0无损伤血管缝线笔式针持轻柔缝合止血。

瘤体切开时可以发生大出血，一是大瘤体本身可容纳较多血液，可多达500~1000mL，同时腰动脉和肠系膜下动脉大量反流血，如不及时缝合腰动脉，短时间内出血可达1000mL以上。因此，快速缝合腰动脉止血是此手术防止大出血关键步骤。我们的处理体会是在切开瘤体前准备好血液回收装置，同时告诉麻醉医生注意观察循环血压，可以在阻断近远端动脉后先靠瘤壁缝扎肠系膜下动脉减少其反流出血，不好缝合时也可以切开瘤壁后从瘤腔内看见其开口处再缝合。迅速切开瘤壁后吸出瘤体内血液，用干纱布压住腰动脉，然后逐一放开快速缝扎，由于腰动脉常有数对同时出血，缝合一个腰动脉时拉紧缝线不忙打结即可控制出血，待全部腰动脉缝扎拉紧止血后再逐一打结，这样可以缩短因为打结时未缝合腰动脉还在出血的时间，可尽量减少此环节的出血。

近远端动脉和人工血管吻合完成后可能出现吻合口出血，原因常见于缝合针距较宽、缝线未拉紧、瘤颈主动脉口径和人工血管不匹配、动脉壁或人工血管皱折、缝合时主动脉壁拉伤、吻合口有动脉壁硬化斑块不能和人工血管贴紧等，针对上述原因，在吻合动脉壁和人工血管时需要注意针距，一般不超过3mm，打结前每一针要收紧，二者口径尽量匹配，不匹配时可按口径小的一侧缝合，大的一侧多出部分可折叠缝合，缝合时尽量将二者平对不留皱折，确有皱折可局部再缝合两针，或发现出血后加缝2~3针即可，拉线时力度要适度，既要拉紧缝线又不损伤血管壁，用降落伞缝合收紧时用拉线钩逐一收紧缝线，用力过大也容易伤及血管壁使针眼变大或拉伤，动脉侧拉伤出血可用小一号缝线如4-0或5-0加固缝合即可。动脉壁有硬化斑块时，缝合前先去除斑块后在较正常动脉壁处吻合，同时缝合过程尽量保证动脉壁和人工血管全层外翻缝合，让二者贴附紧密。针眼出血大多数发生在ePTFE血管，经干纱布压迫几分钟大部分可止血，少数仍有出血可用5-0或6-0无损伤血管缝线只针对针眼8字缝合止血即可，不必缝全层，否则会产生新的针眼出血。针眼出血常常由于抗凝过度或缝合时斜行进针，拉紧后针眼变大，所以缝合血管壁和人工血管时均宜垂直进出针，可以让针眼最小而减少针眼出血，有时小的针眼渗血可以用干纱布压迫后立即喷以止血胶封住针眼即可达到止血目的。人工血管置换完成血流通向远端后，腰动脉可以再次出血，表明有些腰动脉来自远端髂动脉侧支，需要反复检查腰动脉缝合处，有出血则加固缝合止血即可。有时动脉瘤壁滋养血管这时也有出血需要逐一缝扎止血。

仔细检查无出血后，用瘤壁包裹人工血管，瘤壁太多可切除部分瘤壁。包裹缝合完毕后逐一缝合后腹膜，让人工血管和肠管完全隔离，以免以后发生主动脉壁肠瘘的并发症。缝合完成后腹膜后，从空肠起始部到回盲部逐一将肠管理顺，大网膜覆盖，可减少肠粘连和肠梗阻，有利肠道功能恢复［2-4］。

3松钳低血压的预防和处理

当瘤体近端腹主动脉和远端髂动脉吻合完成后，放开阻断钳，恢复远端及下肢血流，由于上半身血流短时快速流向下肢，血压会出现骤降，会引发心脑肾血流灌注减少而缺血缺氧引起器官功能不全，同时下肢因血流阻断期间缺血后代谢产物短时快速回流入血循环可损害各器官功能，严重者可导致术后心衰、心肌梗死、脑功能障碍、肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等并发症。因此有必要对这一过程进行控制，以防止上述并发症出现。这个过程主要须稳定血压，出现低血压要尽快纠正。首先放开阻断钳前要告诉麻醉医生，可以将血压略提高至120~130mmHg（1 mmHg=0.133kPa），让血压有一个缓冲范围，阻断钳需缓慢从小到大逐渐松开，主刀医生同时观察血压波动，如果血