《温病条辨》下法

《温病条辨》下法探析

《温病条辨》中焦温病证治(17)条论述：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤下之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤下之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤下之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤下之。”《温病条辨》为清代吴鞠通钻研众家医籍，“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”，采用《伤寒论》条文形式，著成该书，确立了三焦辨证。他用几张方剂来剖析下法在温病治疗中的运用，纲举目张。

1新加黄龙汤：主治热结里实，气阴不足证。此时阳明腑实另兼气阴两虚，灼热内扰，正气大衰，虚实夹杂。因气阴两伤，胃肠无以用，胃气匮乏，药物不能入经，而发挥药效，即所谓正虚不能运药，此时虽有阳明腑实，亦不能一味攻伐，攻则正气脱，虚则不能壅补，补则实邪更盛，而新加黄龙汤则攻补兼施，可滋阴益气，又可泻热通便。方中增液汤加味咸之海参，软坚补阴；另调胃承气攻下；人参大补元气;当归补血行血;姜汁宣通胃气，益胃醒胃。

2宣白承气汤：主治痰热阻肺、腑气不通证。此时痰热壅阻于肺，肺气不能宣发肃降，肺与大肠相表里，肺气不降，则大肠传导无力，腑气不通则便秘或潮热，可用提壶揭盖法，宣肺气以泻热攻下。方中杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘; 石膏清肺胃之热;大黄攻下。腑实下则肺热易清，肺气清肃则腑气易通。吴氏论述：“以杏仁、

石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治之法也”。由于肺五行属白色，又有宣肺通腑之功效，所以称宣白承气汤，本方实为白虎、承气二方合而成方。

3导赤承气汤：主治小肠热结、膀胱水热互结又有腑实之证。出现小便短赤而痛、烦热口渴，大便秘结等症，可用导赤承气汤，既攻下，又清利火腑。方中大黄、芒硝攻下热结，黄连、黄柏清泄小肠之热，生地、赤芍凉血滋阴。

4.牛黄承气汤：主治热入心包兼阳明腑实证。此为手厥阴心包与手阳明大肠俱病之证，病机为气营两燔，热陷心包，闭阻包络，堵塞窍机则可出现身热神昏、舌蹇肢厥，又有阳明腑实、燥屎内结，腹部按之硬疼，舌色绛等症。此时运用牛黄承气汤开闭，通腑，开窍清心。

5增液承气汤：主治热结阴亏证。阳明温病热结肠腑，津液受灼，肠腑失润，传导不行，以致燥屎不行，脘腑胀满；燥屎不行，邪热愈盛，阴津渐竭，故肠中燥屎虽用下法而不得通。此即吴氏所言：“津液不足，无水舟停”之意。热邪消耗阴液，腑实阴伤，应滋阴攻下，增水行舟，方用增液承气汤。方中大黄、芒硝泻热软坚，攻下腑实；玄参滋水降火；生地，麦冬滋阴润燥。共奏滋阴增液，泻热通便之效用。

6桃仁承气汤：主治温病发展过程中热与血结证。此证由热毒内陷血分，热与血结，蓄于下焦而上扰所致。出现少腹坚满、按之疼痛、小便自利、便结或大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干漱水

不愈咽等症。本方与《伤寒论》中桃核承气汤同名，实为化裁而来。因本证热盛故去辛温之桂枝、甘缓之甘草，意在逐邪，加芍药、当归增强其凉血散血之功。

7护胃承气汤：主治阴液已伤，邪气复聚之证。温病下法用后，如邪气己退，将脉静而无身热，若邪气未净，几日后病邪会复聚于阳明，应再次攻下，但攻下则损伤正气，正气虚衰，阴液暗耗。故应斟酌运用下法，此时应用护胃承气汤。《温病条辨》中焦篇15条云：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑……护胃承气汤微合之。”本方为增液汤增液滋阴，配大黄、知母、丹皮苦甘攻下。

以上几种下法的应用及整个《温病条辨》中的下法始终贯穿着滋阴保津的思想。温为阳邪易伤阴液，古代医家曾言：“温病法在救阴”。温热病极易出现津枯液涸之变，正如叶天士所谓：“热邪不燥胃津，必耗肾液”，所以贯穿于温热病整个发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。正是常言的“留得一分津液就有一分生机。”