侧支循环与缺血性卒中的再灌注治疗20201212
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展脑卒中是脑血液循环障碍引起的脑功能损害，其中缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占总患病人数的80％。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，改善缺血区血流灌注是治疗缺血性脑卒中的核心，而侧支循环是改善脑血流灌注的重要途径之一。
有效的脑侧支循环的开放和建立，可以明显增加脑梗死区血流灌注，改善预后，降低病死率及出血转化风险。
因此，如何构建良好的脑侧支循环而改善缺血性脑卒中患者的预后，是目前研究的热点。
本综述就脑侧支循环的解剖、影响因素、评估方法，侧支循环与缺血性脑卒中预后的相关性以及侧支循环的干预等方面的研究进展进行综述。
1 脑侧支循环的解剖脑侧支循环是指当脑供血动脉局部发生狭窄或闭塞时，代偿灌注脑缺血组织的“内源性旁路吻合支”。
根据其代偿开放的血管层次分为三级。
一级侧支循环为Willis环，是由双侧大脑前动脉(ACA)、双侧颈内动脉(IcA)、双侧大脑后动脉通过前后交通动脉连接而成。
该环对ICA 与椎基底动脉之间、双侧大脑半球之问的血液供应，有着重要的调节和代偿作用。
Ryu等的研究表明，在ICA闭塞的情况下，Willis环通过沟通动脉为闭塞动脉供血区提供侧支血流灌注，从而避免脑功能缺失。
Willis环有很大的个体差异，完整的Willis环是预后良好的一个重要预测因素。
在一项非心源性缺血性脑卒中患者的大型调查研究中，通过磁共振血管造影(MRA)显示，willis环完整型(I型)占病例的25％；willis环前部不完整型(1I型)占57％；Willis环后部不完整型(11I型)占3％；Willis环前部和后部均不完整型(Ⅳ型)占15％。
与Ⅱ型和Ⅳ型相比，I型Witlis环患者脑卒中的严重程度最低。
二级侧支循环为软脑膜动脉、眼动脉及其他小的附属动脉建立的血管网。
据报道，软脑膜动脉向皮质表面提供双向血流灌注，连接着ACA与大脑中动脉(MCA)之间、MCA与大脑后动脉(PCA)之间以及PCA与ACA之间的广泛区域。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
侧支循环与缺血性脑卒中
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
专题讲座 田成林-急性缺血性卒中的再灌注治疗与侧支循环
血流代偿。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环的临床意义
改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险 延长血管内治疗的时间窗
David S. et al., 2011 Ribo et al., 2011
预测血管内治疗的疗效 降低血管内治疗出血转化的风险
动脉溶栓出血转化的预测因素 预测卒中患者临床和影像学结局
小时后接受标准静脉内溶栓治
疗与在起病后6小时接受血管 内治疗的有效率并无差异
Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO-3 Study. ISC 2014, LB9
• 尤瑞克林增加脑梗死灶周的微血管密度
尤瑞克林组
16 Vessel density%) 12 8
* *
溶剂对照组
尤瑞克林组 溶剂对照组
*p<0.01 vs 溶剂对照组
4
3d
7d
Brain Res. 2008 Apr 24;1206:89-97.
尤瑞克林 作用机制 示意图
尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索
• 动脉内治疗或介入取栓的的时间延误 • 通过神经影像识别半暗带的方法尚不明确 • 取栓装置的效果
早期血管内再通治疗
AHA/ASA2013指南推荐
• 动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面 积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。 • 对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、Solitaire FR或 Trevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但 它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。 • 对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓 或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（ IIb，B ） • 急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临 床试验（ IIb，C）
全脑CT灌注成像对缺血性脑卒中侧支循环的定量分析及预后评估
全脑CT灌注成像对缺血性脑卒中侧支循环的定量分析及预后评估【摘要】目的：探究全脑CT灌注成像对缺血性脑卒中侧支循环的定量分析及预后评估价值。
方法：本研究从安徽省六安市叶集区人民医院（市六院）影像科于2022年6月至2023年6月间收治的缺血性脑卒中患者中选取58例为对象进行回顾性分析，患者全部进行全脑CT灌注成像检查，并以检查结果为依据将其分为侧支循环良好组和侧支循环不良组，各组29例，对患者缺血半暗带、梗死核心、健侧对照区的灌注参数进行比较分析。
结果：侧支循环不良组，与核心梗死区相比，缺血性半暗带的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）水平更高，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更低，比较有统计学差异（P＜0.05）；侧支循环良好组，与核心梗死区相比，缺血性半暗带的脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）水平更高，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；侧支循环不良组与侧支循环良好组相比，梗死区脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）水平更低，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更高，半暗带区脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）水平更低，而平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）水平更高，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：为缺血性脑卒中患者实施全脑CT灌注成像检查，能够对其梗死核心、缺血半暗带的范围及侧支循环情况进行准确评估，可为该病症患者的治疗提供更优价值的参考。
【关键词】缺血性脑卒中；全脑CT灌注；核心梗死；侧支循环缺血性脑卒中在临床上属于常见疾病，会严重危害患者的神经功能，是引起各类脑血管疾病的间接危险因素，如脑梗死、脑动脉硬化等，脑组织在长时间缺血情况下会引起神经功能障碍，对整体生活水平造成严重影响，甚至危及生命安全[1]。
该病症在中老年群体中好发，男性发病几率较女性稍高，患者多伴有高血压、动脉硬化、高血脂症等病史，增加治疗难度，需对患者预后情况进行科学评估和控制，确保缺血性脑卒中患者侧支循环评估合理性，进而以此为依据进行治疗方案调整，确保患者康复效果[2]。
缺血性卒中急性期再灌注治疗
动脉溶栓
动脉溶栓
Proact (1998) Proact II(1999) MELT(2003)
结果:
更高的再通率 (66%VS.18%) 更高sICH（10% vs. 2%） 无直接对比IA和IV的随机研究，花费更高
桥接治疗
桥接治疗: BRIDING I (1999) RECANALISE (2009) IMS I-III (2007,2009,2013) MR RESCUE (2013) SYNTHESIS Expansion(2013)
()
()
天≤
.
支架取栓原理
发表取栓研究设计
患者 影像学证实有前循环大血管闭塞
症状发作 标影准像内学科证治实疗有：前时循间环窗大内血溶管栓闭塞 血≥管内治疗：主要为支架取栓
无大的梗塞， ≥
标准内科治疗组
标准内科治疗血管内治疗组
主要终点事件
≤患者比例 灌注和天神经功能恢复
次要终点事件
主要终点:血管内治疗与 天患者功能改善相关
与常规治疗相比，校正值为() ≤: .
. ()
神经影像结果：血管内治疗组获益更多
上显示的血管再通率
梗死体积的中位数()
对照组 血管内治疗组
对照组 血管内治疗组
差异()
小时血管再通
()
指标 最终的梗死体积
差异() ()
. ()
研究：治疗时间窗≤
试验——主要终点
• 经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大 的梗死核心区并排除了没有侧支循环显影的患者
• 快速血管内治疗 • 腹股沟穿刺＜ • 再灌注＜ • 大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的
:
研究：治疗时间窗≤
脑的侧支循环与缺血性卒中
脑的侧支循环与缺血性卒中李继梅;张英【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】5页(P627-631)【关键词】侧支循环;缺血性卒中;评估;治疗【作者】李继梅;张英【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科;100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科【正文语种】中文卒中是全球第二位的致死病因[1]，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点。
缺血性脑血管病的病因和发病机制较为复杂，但无论其病因或发病机制如何，侧支循环在其病理生理过程中发挥着重要的作用。
保护性侧支血管通路在初始动脉狭窄所导致的供血不足、血栓栓塞、血流动力学减低等情况下，能够起到稳定脑血流量，减轻缺血对脑组织的损伤并改善预后的作用[2]。
此外，具有良好侧支循环的患者对缺血后血管再灌注治疗反应较好，治疗后出血的风险相对较低[3]。
因此，我们应当加强对侧支循环特点及其在缺血性卒中的病理生理过程中相关作用的认识，关注影响侧支循环的因素，寻找更好地评估和增加侧支循环的技术和方法，进一步指导缺血性卒中患者的治疗及神经功能的恢复。
1 脑侧支循环的特点当供应脑的动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，对急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的形成具有保护作用[4]。
脑侧支循环的形成始于胚胎期，根据解剖可分为颅内血管代偿途径和颅外向颅内血管代偿途径。
根据代偿层次可分为三级侧支循环：初级侧支循环指脑底的Willis 环，即一级侧支，是最快速和最主要的侧支循环代偿途径；次级侧支循环亦称二级侧支，即眼动脉、软脑膜侧支吻合血管以及其他颅内外动脉分支的吻合等[3]，二级侧支循环在缺血后需要一定的时间进行代偿。
脑缺血后诱发新生成的血管为三级侧支，这一代偿过程需要数天才能完成[3-4]。
Willis动脉环的解剖结构存在相当大的个体差异，普通人群中具有完整Willis动脉环结构者仅占42%～52%。
急性缺血性卒中再灌注治疗和侧支循环护理课件
侧支循环的护理措施
保持患者安静，避免情绪激动 和剧烈运动，以减少脑部血流 量变化对侧支循环的影响。
控制血压、血糖和血脂等危险 因素，以降低对侧支循环的损 害。
针对患者的具体情况，制定个 性化的护理计划，包括饮食、 运动和药物治疗等方面的指导 。
建立卒中患者支持群体，提供心理支持和康复指导，鼓励患者
积极参与社区活动，促进康复和社会融入。
THANKS
感谢观看
康复护理的目标与原则
目标
帮助患者恢复日常生活能力，提高生活质量。
原则
以患者为中心，根据个体差异制定个性化的康复计划，注重全面康复。
康复护理的方法与技巧
方法
物理疗法、作业疗法、言语疗法、心 理疗法等。
技巧
根据患者情况选择合适的治疗方法， 注重患者主动参与和家庭支持，定期 评估治疗效果。
康复护理的注意事项与建议
侧支循环的监测与评估
定期监测患者的神经系统状况和生命 体征，及时发现和处理异常情况。
对患者的认知功能、情感状态和日常 生活能力等方面进行评估，了解侧支 循环对患者生活质量的影响，为康复 治疗提供依据。
通过影像学检查和血液动力学评估等 方法，动态监测侧支循环的状况，以 便及时调整治疗方案。
04
急性缺血性卒中患者的康复护理
尿激酶、重组组织型纤溶 酶原激活剂（rt-PA）等， 通过溶解血栓，恢复脑血 流。
溶栓时机
发病后3-4.5小时内进行， 溶栓效果最佳，需排除禁 忌症。
溶栓效果
溶栓治疗可有效降低致残 率和死亡率，改善患者预 后。
最新：急性缺血性卒中再灌注治疗
最新：急性缺血性卒中再灌注治疗发病4.5h内的静脉溶栓治疗《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：1.对于发病＜4.5h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（工类推荐，A级证据）。
2.对于发病＜4.5h合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑rt-PA静脉溶栓治疗（I1b类推荐，B级证据）。
3.对于轻型致残性的AIS患者，如在发病4.5h以内，推荐进行rt-PA静脉溶栓治疗（∏a类推荐，B级证据）。
静脉溶栓的监护及处理（《中国脑卒中防治指导规范》）1.患者应收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。
2.定期进行血压及神经功能评估，静脉溶栓治疗结束后2h内，每15min 进行血压测量和神经功能评估；然后每30mini次，持续6h;之后每小时1次直至治疗结束后24h o3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
4.如收缩压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。
5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟放置。
6.溶栓治疗24h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查脑CT∕MRI o 发病4.5-9h或醒后卒中的静脉溶栓治疗《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》新增推荐意见：1.对于发病4.5~9h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（∏I类推荐，B级证据）。
2.对于发病4.5~9h的AIS患者（包括发病时间不明患者），如果CTP 或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（I类推荐，A级证据）。
3.对于醒后卒中患者，如果DWI-F1AIR不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐rt-PA静脉溶栓治疗（∏a类推荐，B级证据）。
侧支循环与卒中恢复的关系详解
国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断 Willis环完整性的金标准。
7
侧支循环评估分级-1
侧支循环的常用评估分级基于DSA的评估方法，具体为：
•0级：没有侧支血流到缺血区域；
•1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷； •2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷， 仅有部分到缺血区域； •3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》 中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期：285-293
脑侧支循环的定义
脑侧支循环是指：当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞
时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺 血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。 脑侧支循环
是决定急性卒中后最
a b a b
脑侧支循环代偿的影响因素
1、侧支循环血管变异性。 2、随年龄增大，持续高血压、高脂血和高血糖，患者血管调节能力和
内皮功能下降，从而三级侧支循环代偿的功能均下降。
但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级 侧支循环开通的作用。
3、其他，侧支循环血管管径越小其代偿能力不良；血管狭窄床结局的重要预测指标，是 影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血 管病患者进行全面侧支循环评估。 • 关注侧支循环，而不仅仅是闭塞的血管，为卒中急性期的 治疗提供了新的思路和途径。 • 凡能改善大脑前、中、后动脉的血液循环；并对脑部血液 流变学和脑代谢产生影响的药物均有利于患者侧支循环的 建立和改善，促进卒中的康复。可参考中国卒中杂志 2013年4月第8卷第4期缺血性卒中侧支循环评估与干预 中国专家共识（黄家星等执笔）
19
2009年3月
缺血性脑卒中再灌注损伤的早期治疗
缺血性脑卒中再灌注损伤的早期治疗摘要】缺血再灌注后发生组织细胞的进一步损害，是缺血性脑卒中的一个必经阶段，随着溶栓疗法在缺血性脑血管病中的广泛应用，再灌注损伤的问题是摆在人们面前的又一个焦点，现已了解到，血栓栓塞后48小时内至少有1/3出现了自发性再灌注，一周时增加到一半或更多，这说明了对再灌注损伤的治疗显得更为重要。
但无论是溶栓后还是自发性的再灌注，随着血流的恢复，出现明显的不再流现象，以及跟随在反应性充血期之后的迟发性低灌流期，因此，对再灌注损伤采取积极的早期治疗，对于抑制神经细胞凋亡，保护脑细胞，减少致残率和死亡率，提高病人生活质量等都显得特别重要。
1 再灌注损伤的病理生理学再灌注后的不再流现象，被认为主要有两种原因，即血管外压迫和血管内阻塞。
对血管腔产生机械性压迫的原因有血管外水肿、组织肿胀、神经胶质终足肿胀和出血等。
引起血管内阻塞的原因多而且复杂，其主要有血管内凝集级联被激发，内皮细胞损害，内皮和白细胞之间相互作用和黏附，血小板和红细胞聚集，新血栓形成。
再灌注后的自由基的急性增加和细胞内Ca 2+浓度升高等，都可导致神经细胞凋亡，使缺血半暗带的脑组织缺血坏死而不可逆转。
因此，拯救缺血半暗带的组织细胞，是刻不容缓的。
在脑缺血时，局部血管内皮细胞以及白细胞被病变组织大量产生的炎性介质或（和）递质如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子- α等所激活，细胞表面黏附分子（指由细胞产生，能介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质间相互接触和结合的一类分子），尤其是细胞间黏附分子-1的表达明显增加，造成白细胞与内皮细胞大量牢固的黏附，使缺血区血管重新开放，形成自发性再灌注。
随后由于白细胞的聚集，阻塞微血管；同时由于血小板激活因子和血小板选择素的表达，促成了血小板与红细胞聚集，共同造成不再流现象。
由于血浆成分的聚集，尤其是纤维蛋白的聚集使血管壁增厚，管腔狭窄，从而改变局部血液动力学环境，加重不再流。
此外，活化的白细胞可释放大量毒性氧自由基和蛋白水解酶，使局部内皮细胞水肿变形，导致血管通透性增强，造成组织水肿，上述毒性物质还可直接损伤神经元和胶质细胞，加重神经组织损伤。
急性缺血性卒中的再灌注治疗和侧支循环(2016-4-21江西)
12
脑侧支循环代偿的影响因素
• 2）高龄、高血压、高脂血症和糖尿病：
– 随年龄增大，持续血压增高、高脂血症和血糖 增高，患者血管调节能力和内皮功能下降，从 而三级侧支循环代偿的建立能力均下降
大血管 心源性栓塞 缺血性71% 病因不明
2
北京大学第三医院
背景 Peking University Third Hospital
➢ 急性缺血性卒中患者的紧急评估
– 决定急性再灌注治疗和其他急性支持治疗的管理 – “急性再灌注治疗”：紧急地对急性闭塞的脑动脉的恢复血流量
治疗，并且可以由IV溶栓和/或特定的血管内介入如动脉溶栓或机 械取栓组成的
6
北京大学第三医院
急性再灌注治疗决策管理 Peking University Third Hospital
• 急诊室获得的信息指导临床决策
– *时间：病人最后一次正常的时间 – *任何有意义的病史 – *一个简单的神经系统检查（最好是美国国立卫生研究
院卒中量表[NIHSS]） – *血糖水平（手指快速血糖）和其他任何有意义的化验
14
侧支循环的功能
侧支循环
从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区 域，不依赖于已发生狭窄或栓塞血管
增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血 耐受，从而减轻微循环障碍
使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗 效果
15
侧支循环评估方法
➢一级侧支（Willis环）
目前普遍使用的评估方法包括: – TCD：评估颈内动脉狭窄或闭塞患者的侧支循环的可靠
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 抗血小板药物 • 抗凝药物 • 降纤药物 • 扩容药物 • 改善微循环药物
机制上有改善血液流动(循环)的作用； 但并不能直接恢复再灌注
除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有 效的证据，或者是阴性、否定性证据。 抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险 ，但缺乏改善功能预后的证据。
• 首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉 rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到 院至用药时间需在60分钟内。
Stroke. 2013, 44(3): 870-947.
静脉溶栓
• I，A推荐：<4.5h内，基于临床和CT，静脉rt-PA溶栓，越早溶栓 ，获益越大、风险越小
期治疗的必然重心和第一要务。
• 目前再灌注治疗的主要措施：
静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓 急诊球囊扩张，血管支架
血管内治疗
静脉溶栓
• 新指南对于起病4.5小时内的静脉溶栓排除标准作了修订，分为绝 对排除标准和相对排除标准；
• 没有采纳IST-3研究结论，不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中 患者实施静脉溶栓治疗；
侧支循环与缺血性卒中的再 灌注治疗20201212
I. 缺血性脑卒中再灌注治疗的现状 II. 缺血性脑卒中再灌注治疗新策略 III. 尤瑞克林在再灌注治疗中的应用
• 不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血
减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。
• 恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早
• II，B推荐：>80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中 • III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR< 1.7；快速好转 • 基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进
一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。
Xu A，et S Neurosci Ther, 2013, 19(8):543-548.
CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208.
• 侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管 闭塞的栓子或斑块；
• 侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，开启了治疗缺血 性脑卒中的新思路和方向。
• 侧支循环的改善可带来微循环改善，并可使干预药物最大限度 地抵达缺血区，提高治疗效果。
主要终点无效，亚组有效
SENTIS trial
J Neurointerv Surg. 2013;5 Suppl 1:i21-4.
- 升高系统血压：理论上／个案对特定患者有效； 扩容／血浆稀释：对部分病例有效，但缺乏充分证据
- 他汀类药物预防性治疗改善侧支循环，但缺乏治疗有效证据 - 其他改善侧支循环的药物：尤瑞克林
脑侧支循环是决定急性卒
中后最
ba
b
侧支循环分为
• 一级侧支（Willis环）
• 二级侧支（软脑膜侧支、眼动侧支等）
• 三级侧支（新生血管）
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环与微循环的区别与联系
结构
微循环
侧支循环
指微动脉与微静脉及其之间的 动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过
，4.5小时内静脉溶栓仍然应该 是治疗首选； • 超过4.5小时，即使MRI发现有 任何大小的半暗带，也不支持用 血管内治疗
N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-955.
ICARO-3研究：血管内治疗未优于rt-PA
• 尽管利用IA治疗的有效结果 增加5%，但两种治疗方法 间的差异并无统计学意义
• 血管内治疗组出血更明显 • 早期死亡率下降 结论：急性ICA闭塞发生后4.5 小时后接受标准静脉内溶栓治 疗与在起病后6小时接受血管 内治疗的有效率并无差异
Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO-3 Study. ISC 2014, LB9
对缺血区域血流 恢复的影响
缺血区域微循环的改善依赖于 上游已狭窄/已栓塞血管或侧支 血流的改善
从缺血区周边的正常区域调动血流 灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/ 已栓塞血管血流
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
脑侧支循环的临床意义
改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险 延长血管内治疗的时间窗 预测血管内治疗的疗效 降低血管内治疗出血转化的风险 动脉溶栓出血转化的预测因素 预测卒中患者临床和影像学结局 …….(期待进一步研究)
- 颅外-颅内动脉搭桥术：缺乏急性期研究；二级预防包括最新的 以改善认知为终点的研究均为阴性结果 RECON研究
Neurology. 2014;82(9):744-51
- 体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据
- 主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）
Stroke. 2012; 43(11): 3007-3011
急性缺血性卒中早期再灌注策略之一 ：改善侧支循环 急性缺血性卒中早期再灌注策略
1 开通闭塞通道
•静脉溶栓 •动脉溶栓、机械取栓 •急诊球囊扩张，血管支架
2
建立新通道
• 改善侧支循环
I. 缺血性脑卒中再灌注治疗的现状 II. 缺血性脑卒中再灌注治疗新策略 III. 尤瑞克林在再灌注治疗中的应用
如何治疗干预脑侧支循环？仍处于研究阶段
• 对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓 或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（ IIb，B ）
• 急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临 床试验（ IIb，C）
Stroke. 2013, 44(3): 870-947.
国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗药物：
From 南京军区总院 徐格林教授
早期血管内再通治疗 AHA/ASA2013指南推荐
• 动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面 积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。
• 对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、Solitaire FR或Trevo 取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改 善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。
* *
VEGF组(V组)
*p<0.01 vs C组
C组
K组
V组
Cardiovascular Research (2008) 80, 354–364
• 尤瑞克林增加脑梗死灶周的微血管密度
Vessel density%)
尤瑞克林组
16 12
8
*
4
3d
*
7d
溶剂对照组
尤瑞克林组 溶剂对照组
*p<0.01 vs 溶剂对照组
I. 缺血性脑卒中再灌注治疗的现状 II. 缺血性脑卒中再灌注治疗新策略 III. 尤瑞克林在再灌注治疗中的应用
临床常见的现象：
血管再通 血流再通
血管未再通 但血流再通
Lancet neurology, 2011,10:909-921.
脑侧支循环的定义
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭 塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达 缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
尤瑞克林
➢ 全球第一个高纯度激肽原酶药物制剂 ➢ 运用多重蛋白层析技术从人尿中提取纯化 ➢ 尿中的激肽原酶主要由肾脏分泌
尤瑞克林三维结构模拟图
• 尤瑞克林促进脑缺血区软脑膜血管的血流恢复
大鼠永久性MCAO模型
尤瑞克林组 生理盐水组
MCAO前
MCAO后
给药后30min
血管内治疗 尚缺乏高质量的循证医学证据
血管内治疗在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益 等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持4
1）Eissa A, et al. Understanding the reasons behind the low utilisation of thrombolysis in stroke. AMJ 2013, 6, 3, 152-167. 2）中国脑卒中医疗质量评估( QUEST) 协作组. 中国急性缺血性脑卒中治疗现状．中华神经科杂志, 2009, 42: 223-228. 3）Wang Y, et al. Using rt-PA to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the CNSR. Stroke, 2011, 42:1658-1664. 4）急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识. 中华医学杂志，2014，27: 2097-2101.
Stroke. 2013, 44(3): 870-947.
中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.
急性缺血性脑卒中的再灌注治疗现状还无法令人满意
静脉溶栓 时间窗问题、出血风险担忧
应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。 我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-3
rTTP #p<0.05 vs 对照组治疗后
浙江医学. 2012, 34(11):894-896.
尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索
给药后24h
% 血 流 增 加 比 例
大鼠缺血侧MCA责任区血流增加比例
*
* *p<0.01 vs 生理盐水组