2015年重要事故案例分析

事故的原因
• 事故的直接原因：当班操作工人开启配料釜夹套 蒸汽阀配料釜直接加热，致使固体光气在高温下 分解，并发生泄漏，造成事故的发生。 • 事故的间接原因是：一是生产工艺不合理，对配 料釜加热采用蒸汽直接加热而没有采用热水浴方 式；二是企业非法生产，未依法办理安全设施 “三同时”擅自对在建项目进行改造，留下安全 隐患；三是企业安全管理存在漏洞，安全教育培 训不到位； 四是企业救援工作不力，事故发生后， 企业没有及时采取吸氧等有效救援措施，从而导 致伤者病情加重并错失了最佳救援时机。
辽宁省鸿燊商贸有限责任公司发生 硫酸储罐爆炸事故
• 2013年3月1日，鸿燊商贸有限责任公司发 生一起硫酸储罐爆炸事故，造成7人死亡。
公司简介及事故简要经过
• 鸿燊商贸有限责任公司位于辽宁省朝阳市建平县现代生态 科技园区，由私人投资组建。该项目于2012年11月开始 建设，2013年1月建成，占地约21亩，包括4个容积 5000m3的硫酸储罐。事故企业未取得工商注册，在项目 建设过程中，除临时占地手续外，科研、设计、环评、安 评等相关手续均未办理。 • 事故企业硫酸储罐投入使用后即发现罐体焊接处出现渗漏 现象，企业安排人员对储罐焊接加强筋进行加固，已完成 1、3、4号罐的加固，2013年3月1日15时20分在对2号罐 （半罐状态）进行加固时发生爆炸，爆炸将储罐撕裂并波 及到旁边的1号罐，造成两罐的硫酸泄漏，现场作业的5名 操作人员及企业2名员工死亡。
事故原因初步分析
• 一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装 置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控 制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作， 现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框 架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有 硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂 房损毁和重大人员伤亡。 • 二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状 态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情 况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将 导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
易制毒化学品的分类
• 国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、 运输和进口，出口实行分类管理和许可制 度，其可分为三类： • 第一类是可以用于制毒的主要原料 • 第二类、第三类是可以用于制毒的化学配 剂
易制毒化学品的生产、运输、销售和使用到相关的公安部门 窗口备案
硫酸带给我们的思考
• 硫酸属于易制毒化学品分类的第三类 • 有强腐蚀性和强氧化性 • 针对社会上频发的“硫酸毁容”事件、近 期复旦医学院“投毒案”以及热议的清华 大学朱令的“铊中毒”案，对于我们一些 危化企业的药品管理敲响了警钟，要对易 制毒化学品和剧毒品加强监控和控制，对 其存放仓库要实行双人收发、双人保管制 度，防范于未然。
事故发生简要经程
• 河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。 原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素 在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下， 经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应 釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用 双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小 时。 • 事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午 8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料， 3个反应釜投料生产。 8时40分左右，1号反应釜底部放料 阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间 发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设 备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围 内部分居民房屋玻璃被震碎。
危化品的分类
• 1.爆炸品 • 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
危险化学品安全标签（液体)
危险化学品安全标签（气体)
硝酸胍
• 硝酸胍为强氧化剂，受热，接 触明火，受到摩擦、震动、撞 击时均可发生爆炸。加热至 150摄氏度时可分解并发生爆 炸。与硝基化合物和氯酸盐组 成的混合物对震动和摩擦敏感 并可能发生爆炸。 • 硝酸胍受高热分解会产生有毒 的氮氧化物。有害燃烧产物为 氮氧化物。扑灭硝酸胍火灾应 采用二氧化碳灭火器或水、砂 土。
毒气泄漏的个人防范措施
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1.呼吸防护:在确认发生毒气泄漏或袭击后，应马上用手帕、餐巾纸、衣物 等随手可及的物品捂住口鼻。手头如有水或饮料，最好把手帕、衣物等浸湿。 最好能及时戴上防毒面具、防毒口罩。
2.皮肤防护:尽可能戴上手套，穿上雨衣、雨鞋等，或用床单、衣物遮住裸 露的皮肤。如已备有防化服等防护装备，要及时穿戴。 3.眼睛防护: 尽可能戴上各种防毒眼镜、防护镜或游泳用的护目镜等。 4.撤离:判断毒源与风向，沿上风或侧上风路线，朝着远离毒源的方向迅速 撤离现场。 5.洗消:到达安全地点后，要及时脱去被污染的衣服，用流动的水冲洗身体， 特别是曾经裸露的部分。 6.救治：迅速拨打“120”，将中毒人员及早送医院救治。中毒人员在等待 救援时应保持平静，避免剧烈运动，以免加重心肺负担致使病情恶化。 7.食品检测: 污染区及周边地区的食品和水源不可随便动用，须经检测无 害后方可食用。
事故企业基本情况
• 河北克尔公司系民营企业，成立于2005年 2月。 该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、 1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、 1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿 元。一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间 （硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台 制冷机组）、固体库、一 • 次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工 程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底 竣工。河北克尔公司现有职工351人，2010年9月 6日取得了危险化学品安全生产许可证。
事故原因
• 该企业未按规范要求进行设计施工，导致 储罐施工质量不合格，储存硫酸的罐体焊 接处出现渗漏，在进行焊接加固过程中， 罐体上部空间内含有硫酸与钢罐罐体反应 产生的氢气，焊接时将罐内氢气和空气混 合物引爆，造成爆炸。
硫酸的使用
• 化学式为H2SO4。是一种无色无味油状液体， 是一种高沸点难挥发的强酸，易溶于水， 能以任意比与水混溶。硫酸是基本化学工 业中重要产品之一。 • 浓硫酸稀释时要在通风橱前，进行应该 “酸入水，沿器壁，慢慢倒，不断搅。” 若将水倒入浓硫酸中，温度将达到173℃， 导致酸液飞溅，造成安全隐患。
• 复旦投毒案的药品元凶：N-二甲基亚硝胺 ， 浅黄色油状液体。易溶于水、醇、醚。本 品遇热分解放出氮氧化物，可致中毒。用 于医药及食品分析研究。 •
铊的特性
• 铊 ：白色重质金属。质软。无弹性。易熔 融。在空气中氧化时表面覆有氧化物的黑 色薄膜，174℃开始挥发，保存在水中或石 蜡中较空气中稳定。溶于硝酸和硫酸，较 难与盐酸反应，不溶于水。相对密度11.85。 熔点303.5℃。沸点1457℃。剧毒。
• 三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 • 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 • 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
安徽中升药业有限公司发生中毒事 故
• 2012年4月18日19时30分左右，安徽中升 药业有限公司发生一起有毒气体泄漏事故， 导致3人中毒死亡，4人受伤。
被抢救的中毒员工
企业基本情况及事故简要经过
• 安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 • 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上 投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅 拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
人祸，人祸，还是人祸
• 灾难的源头：管理错误+工人失误 • 毒气泄漏过程中，未教市民如何逃生 • 惨案发生后，未向医院提供毒气信息
事故教训与预防对策措施
• 1、危险化学品企业应认真落实安全生产主体责任，强化安全基础管 理，完善并严格执行安全生产责任制和安全生产规章制度。要加强对 重大危险源的安全监控，建立和实施隐患排查治理工作制度，消除隐 患，防范事故。 2、要加强危险化学品企业基层管理人员和从业人员的安全教育。 增强从业人员的安全意识，促进从业人员牢固树立安全生产观念，付 诸于日常工作的每一个行动之中。提高从业人员的安全生产和应急救 援能力，在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故损失扩 大。此次事故中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目进入现场进行施救，导致伤亡扩大。 3、危险化学品企业应加强应急救援预案管理。对危险化学品企业生 产过程中可能出现的泄漏、爆炸、火灾、中毒等重大险情或事故，要 制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导则的有 关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方 案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、 救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，定期开 展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作有序开展。要结合生 产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。
印度博帕尔毒气泄漏案
• 印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化 学意外，影响巨大。1984年12月3日凌晨， 印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物 属下的联合碳化物（印度）有限公司设于 贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏， 引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人 直接致死，55万人间接致死，另外有20多 万人永久残废的人间惨剧。
铊中毒症状
• 铊中毒 ：下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、 头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤动、走 路不稳等。严重者四肢神经瘫痪、智力低 下，而且是不可恢复性的。
吉林宝源丰“6，3“特大火灾事 故
事故调查报告
• 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长 春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司 （以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别 重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76 人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生 产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
安全事故案例分析及思考
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河北克尔mou化工有限 责任公司“2·28”重大爆炸事故
• 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河 北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内 的河北克尔化工有限责任公司（以下简称 河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生 重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、 46人受伤。这起事故是近一个时期以来危 险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。