四川省2012版病案首页填写要求
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统(住院医生站操作手册)
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录一、医嘱管理 (3)1.长期医嘱 (3)1。
1录入长期医嘱 (3)1.2查看长期医嘱 (5)1。
3停止长期医嘱 (7)2。
临时医嘱 (8)二、病程记录 (8)三、病案首页 (9)四、病人总览 (11)1.病人分类查询 (11)2。
住院信息查询 (11)3。
开立医嘱 (12)4.录入电子病历 (13)五、皮试 (14)1.添加皮试申请 (14)2。
查看皮试结果 (14)六、检查检验 (15)1.添加检查检验申请 (15)2。
查看检查检验结果 (15)七、电子病历 (16)1。
增加电子病历 (16)2.查看电子病历 (19)八、诊疗模板管理 (21)1。
新增诊疗模板 (21)2.查询诊疗模板 (24)3.修改诊疗模板 (25)4.删除诊疗模板 (27)5.使用诊疗模板 (28)九、出院管理 (29)住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写,及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
一、医嘱管理1.长期医嘱1。
1录入长期医嘱在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图:双击“住院病人”处,在下拉菜单中可以看到已经办理入院手续的病人及在院病人，如下图：也可输入病人姓名详细查找，如下图：点击需要开医嘱的病人（以“曾国虎"为例），此时界面会显示病人的入院信息,如下图：选择“长期医嘱”标签，再点击“添加"按钮，显示录入医嘱信息栏,住院医生可依次录入医嘱开始时间，药品名称、关联组、单次剂量、频次,用法等信息,双击“名称"编辑栏,会显示部分医疗药品或项目，医生可直接点选，如下图：也可输入药品或医疗项目的名称进行选择，如下图:如果需要继续添加药品，再次点击“添加"按钮，此时会再次显示录入医嘱信息栏，如下图：信息录入结束后，点击“保存”按钮，录入长期医嘱成功。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录1.长期医嘱......................................................1.1录入长期医嘱............................................1.2查看长期医嘱............................................1.3停止长期医嘱............................................2.临时医嘱......................................................二、病程记录........................................................三、病案首页........................................................四、病人总览........................................................1.病人分类查询..................................................2.住院信息查询..................................................3.开立医嘱......................................................4.录入电子病历..................................................五、皮试............................................................1.添加皮试申请..................................................2.查看皮试结果..................................................六、检查检验........................................................1.添加检查检验申请..............................................2.查看检查检验结果..............................................七、电子病历........................................................1.增加电子病历..................................................2.查看电子病历..................................................八、诊疗模板管理....................................................1.新增诊疗模板..................................................2.查询诊疗模板..................................................3.修改诊疗模板..................................................4.删除诊疗模板..................................................5.使用诊疗模板..................................................九、出院管理........................................................住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写，及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
2012版病案首页填写解析
16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中 毒的事件或物质。而且要指出事件的性质 是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效 应。
《疾病分类与代码》，已发用分数形式表示3 7/30， 意义3个月零7天；如果 7/30则为本月共30天， 新生儿为出生后第7天住院。
6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称 得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重 也要求精确到10克。
7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、
将现存的收费类别重新归类
（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现 城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即 时结报的地区需要分离自费金额）
六、计算机首页样式（1）
六、计算机首页样式（2）
六、计算机首页样式（3）
六、计算机首页样式（4）
七、数据上报相关问题
（一）医疗行政要求上报
1、卫生部标准病案首页的全部内容 2、北京市卫生局病案首页的全部内容
职员、企业管理人员、工人、农民、学生、 现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、 退（离）休人员、其他。
8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时 地址。
9、联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻 子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外 孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖 父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、 姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说 明如：同事、路人、朋友
2、人员安排问题
病案框架质量监控大约50册/天/人。应当适 当安排。
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
签名
医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师并由 病区负责医师本人签名，其他级别的医院必须由科主 任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负 责医师代签。
断类、治疗类康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血 液制品类、耗材类和其他类。
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以 及经皮腔镜手术 I类切口是指无菌切口，又叫清洁手术切口， 指在充分准备的条件下，可以做到临床上是 无菌的切口。 Ⅱ类切口是指可能污染的切口，指按手术性 质有可能污染的手术切口 Ⅲ类切口是指感染切口，指在邻近感染区， 直接暴露于感染物的切口。
2.切口愈合等级：
2.1甲级愈合是指切口愈合优良，没 有不良反应的愈合 2.2乙级愈合是指切口愈合欠佳，有 血肿、积液等 2.3丙级愈合是指切口感染，即切口 化脓，需要再引流 2.4其他是指切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况 尚未明确的状态
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
病案首页填写规范
病案首页填写规范随着医疗水平的不断提高，病案首页的填写规范已成为医务工作中一个非常重要的环节。
一份完整规范的病案首页不仅能够为医生提供参考，也能为患者的治疗和康复提供有力支持。
病案首页是医院最重要的档案之一，记录着患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗情况等内容。
正确填写病案首页能够减少医疗事故的发生，保障患者的权益，提高医疗服务的质量。
下面将就病案首页的填写规范进行详细讲解。
首先，在填写病案首页时，必须确保患者的基本信息完整准确。
包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等内容。
这些信息是医生进行诊断的基础，也是医院对患者进行管理的重要依据。
在填写时，要注意字迹工整，避免出现混淆造成误诊误治的情况。
其次，病史记录是病案首页的核心内容之一。
医生需要根据患者的主诉、既往史、家族史等信息对疾病进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供线索。
因此，在填写病史时，需要详细归纳患者的病症表现、发病经过、曾用药物、过敏史等信息，以便医生全面了解患者的病情。
再者，检查结果和诊断是病案首页的重要内容之一。
医生通常会要求患者进行一系列的体格检查和实验室检查，以获取更多的诊断信息。
这些检查结果需要在病案首页上详细记录，包括检查项目、检查结果、诊断意见等内容。
只有在确保这些信息的准确性和完整性的基础上，医生才能做出准确的诊断和治疗计划。
最后，治疗情况和医嘱也是病案首页填写的重要内容之一。
医生在制定治疗方案时，会综合考虑患者的病情、年龄、病史等因素，为患者制定合理的治疗方案和用药方案。
这些医嘱需要在病案首页上详细记录，包括用药剂量、用药频次、疗程等信息。
总的来说，病案首页的填写规范对于医生和患者都具有非常重要的意义。
医生在填写病案首页时，要做到认真细致，确保信息的准确性和完整性；患者在接受治疗时，也要积极配合医疗工作，提供准确详实的病史信息。
只有在双方的共同努力下，才能更好地保障患者的健康和安全。
希望本文对您有所帮助，谢谢阅读！。
住院病案首页填写与质控
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）
民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他；
（GB/T 2261.2-2003 ）
(二)患者基本信息---身份证号
身份证号：除无身份证号或因其他特殊原 因无法采集者外，住院患者入院时要如实 填写18位身份证号。
入科时间？
(三) 医疗服务信息 --转科科别
转科科别：
（1）患者住院期间转科的转入科室名称，
（2）如果超过一次以上的转科，
用“→”转接表示 。
例：一次转科：入院科别：心内科
出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科
(三) 医疗服务信息
--出院时间、科别、病房
出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元 纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 --《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、„. 9、„„
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页
病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统(住院医生站操作手册)
四川省基层医疗卫生机构管理信息系统住院医生站操作手册四川省卫生信息中心2012年7月目录一、医嘱管理 (3)1.长期医嘱 (3)1.1录入长期医嘱 (3)1.2查看长期医嘱 (5)1.3停止长期医嘱 (6)2.临时医嘱 (8)二、病程记录 (8)三、病案首页 (9)四、病人总览 (10)1.病人分类查询 (11)2.住院信息查询 (11)3.开立医嘱 (12)4.录入电子病历 (13)五、皮试 (14)1.添加皮试申请 (14)2.查看皮试结果 (14)六、检查检验 (15)1.添加检查检验申请 (15)2.查看检查检验结果 (15)七、电子病历 (16)1.增加电子病历 (16)2.查看电子病历 (19)八、诊疗模板管理 (21)1.新增诊疗模板 (21)2.查询诊疗模板 (23)3.修改诊疗模板 (24)4.删除诊疗模板 (26)5.使用诊疗模板 (27)九、出院管理 (28)住院医生站是四川省基层医疗卫生机构信息系统的一个重要组成部分之一，它提供包括医嘱、病历、辅助诊断、病案首页、诊断文书的填写，及体温单、护理记录查看等功能的一站式工作环境，是医生对住院病人的诊断及治疗全过程工作平台，能让医生方便、及时地掌握和调用病人历史的和本次的全面电子病历信息。
一、医嘱管理1.长期医嘱1.1录入长期医嘱在基本医疗主菜单下点击住院二级菜单，在住院菜单下点击医嘱开单菜单，如下图：双击“住院病人”处，在下拉菜单中可以看到已经办理入院手续的病人及在院病人，如下图：也可输入病人姓名详细查找，如下图：点击需要开医嘱的病人（以“曾国虎”为例），此时界面会显示病人的入院信息，如下图：选择“长期医嘱”标签，再点击“添加”按钮，显示录入医嘱信息栏，住院医生可依次录入医嘱开始时间，药品名称、关联组、单次剂量、频次，用法等信息，双击“名称”编辑栏，会显示部分医疗药品或项目，医生可直接点选，如下图：也可输入药品或医疗项目的名称进行选择，如下图：如果需要继续添加药品，再次点击“添加”按钮，此时会再次显示录入医嘱信息栏，如下图：信息录入结束后，点击“保存”按钮，录入长期医嘱成功。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。
（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。
（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
病案首页填写要求
病案首页填写要求病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。
医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。
因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。
病案首页填写的主要要求：1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。
2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。
3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。
4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。
5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。
6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。
年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。
不得写“成”、“孩”、“老”等。
7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。
8.确诊日期：应记明具体年、月、日。
确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。
9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。
不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。
10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。
由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。
如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
XX现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的XX号与XX,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如XX未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）与院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）XX号：除无XX号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写XX号。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。