肾功能不全
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组织液生成↑
囊内压 有效滤 过压
GFR
肾小球毛细血管血压↓
循环血量↓
RAS激活
肾小动脉收缩
３、肾小球滤过膜的面积减少.
滤过膜由三层结构组成:
A、毛细血管内皮 B、基底膜
粘多糖 （负电荷）
C、肾小囊脏层上皮细胞
（足细胞）
４、滤过膜的通透性改变
A、 滤过膜结构 B、电荷屏障
炎症、损伤、免疫复合物
二、肾小管功能障碍:
慢性肾病时
肾组织破 坏严重
EPO生 成
肾性 贫血
3、 1,25-(OH)2VitD3/ 1-α羟化酶:
维生素D3
肝细胞微粒体 25-羟化酶
25-(OH)2-D3
肾皮质细 胞线粒体 1-α羟化酶
促进小肠 吸收钙磷 促进成骨
肾性骨营养不良。
1,25-(OH)2-D3
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
一、原因与分类
(一)肾前性急性肾功能衰竭 (二)肾性急性肾功能衰竭
(三)肾后性急性肾功能衰竭
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)
（一）肾前性 ------见于各型休克的早期。由失血、脱水、创伤、 感染、心衰等各种使得肾血流量下降的病因。 特点：肾前性氮质血症； 尿/血肌酐 > 40 ；尿量减少；肾小管无损伤。
线粒体钙泵摄钙增加，消耗ATP； 线粒体内钙浓度升高，钙与磷酸根结合为不溶性磷酸钙，影响氧化磷酸化，ATP生
成减少；
激活ATP酶，使ATP减少； 激活蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；
激活磷脂酶，使膜磷脂分解，造成胞膜和细胞器膜受损；
活化钙依赖性蛋白酶，促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶, 使自由基生成增多。
正常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
内皮细胞肿胀
血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
2、肾小球病变
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受 累，滤过面积减少，GFR降低。
(二)肾小管因素:原尿返漏学说 阻塞学说
◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质----尿量减少 肾间质水肿,压迫肾小管，囊内压↑ ----GFR↓，少尿
尿钠mmol/L
尿/血肌酐比 尿蛋白 尿常规
<20
>40:1 阴性或微量 正常
>40
<10:1 ＋～＋＋＋＋ 各种管型和细胞
少尿期－氮质血症
尿的改变 氮质血症
体内氮源性代谢产物不能排出
血中非蛋白氮含量增高
少尿期
水钠潴留
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
多尿期 恢复期
少尿期－水钠潴留
尿的改变
氮质血症
少尿期 水钠潴留 高钾血症
多种疾病发展的后期
主要临床表现
水肿
高血压
少尿、多尿
尿路刺激症状
来自百度文库
肾区痛
血尿、蛋白尿
不属 于肾 单位
第一节 肾功能不全的基本发病环节
一．肾小球的滤过功能障碍 正常GFR 125ml/min
１．肾血流量减少
正常人 两肾重300g，血流量占心输出量20%-30%。95%流经皮质， 5%流经髓质。 动脉血压在80-160mmHg时，通过肾自身调节（主要是前列腺系统）， 保持肾血流量与GFR不变。 休克，心力衰竭
3)系膜细胞：
系膜细胞收缩使肾小球血管阻力增加、滤过面积减少，Kf降低，GFR持续 降低
2.
细胞损伤机制
（1）ATP产生减少，离子泵失灵
缺血→缺氧、代谢底物缺乏、线粒体氧化磷酸化速度减慢→ATP生成障碍
→ATP↓ →肾小管主动重吸收功能减弱 →离子泵失灵（Na+-K+-ATP酶，Ca2+-Mg2+-ATP酶） →细胞膜通透性增加→钠水潴留→细胞水肿 →Ca2+-ATP酶活性减弱和Na+-Ca2+ 交换增强→细胞内钙超载→细胞损伤 →ATP生成进一步减少 钙超载：
（2） 自由基产生增多与清除减少
肾缺血和缺血再灌注→自由基产生增加 缺血→内源性自由基清除系统(过氧化物酶）缺乏→自由 基清除减少
①脂质过氧化, 细胞膜完整性破坏，使膜受体、离子 通道和膜通透性改变;
②线粒体功能受损, 进一步加剧能量代谢障碍;
③损伤DNA, 造成细胞损伤修复障碍。
（3） 磷脂酶活性增强
扩张血管和利尿作用 强降压物质
肾损害时
肾性高血压。
激肽PG 生成
血管收缩
血压
5、甲状旁腺激素和胃泌素
肾脏灭活PTH及胃泌素； PTH具有溶骨和抑制肾脏排磷作用。
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
Clinical Example
患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。
入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠 64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮 16.2 mmol/L。
（1）肾缺血(>60min)再灌注损伤： 50%，有基底膜破坏。
（2）肾毒物：45% ，基底膜多不破坏 工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、 氯仿、甲醇、酚等） 医源性---抗生素（20%，庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多 粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂等 生物性---蛇毒、蕈毒、生鱼胆、LPS、肌红蛋白和血红蛋白 等 （3）体液因素异常：严重的低钾血症、高钙血症和高胆红素血症 等
指由于下泌尿道(从肾盏到尿道口)堵塞引起的急性肾衰。 肾后性肾衰（ PRRF）以结石梗阻引起为首位。 肾盂肿瘤亦是引起梗阻的常见病因。腹后腔转移性肿瘤 , 甚至妊娠子宫亦有可能造成输尿管压迫而致 PRRF。 肾移植术后早期易因输尿管坏死、血肿 ,或因输尿管膀 胱吻合口处阻塞而影响尿液的排泄 ,引起梗阻性急性肾 功能衰竭 (ARF)。 腹、盆腔的手术偶有误伤输尿管而没有被发现的 ,术后 出现无尿或少尿时，应警惕 创伤、前列腺肥大时 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症
Questions
1. 患者治疗后出现少尿、无尿和 水肿等的原因是什么？ 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？
3. 少尿、无尿对机体有什么影响？
急性肾功能衰竭
(acute renal failure，ARF)
定义：
急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引
起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境
出现严重紊乱的病理过程。
◆原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿
肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等
间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 ◆继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓
自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等
代谢性疾病：糖尿病肾病
水肿 低钠血症 细胞水肿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－高血钾症
尿的改变 氮质血症 少尿期 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒
尿钾排出减少
细胞内钾外释 摄入钾过多
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－代谢性酸中毒
滤过的Na量
肾入球小 A压力
A血压
肾素 分泌
醛固酮分泌增加，钠水潴留。
牵张感受 器被激活
对小A壁 牵张刺激
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强，产生肾性高血压；
2、促红细胞生成素:多肽类激素.
刺 EPO激
促进
骨髓干细 胞分化 骨髓内网织红 细胞释放入血 Hb合成
原红细胞,缩短红 细胞成熟时间 红细胞生成
近端小管功能障碍
髓袢功能障碍 远端小管功能障碍
67%Na＋、K＋、Cl－ 和水 85%HCO3－ 重吸收 100%葡萄糖、氨基酸 近球小管 70% Ca2+ 升支粗段的NaCl重吸收在尿
髓袢
分泌 H＋、 液稀释和浓缩机制中有重要 K+ 意义. 重吸收 20%Na＋、K＋、Cl－、Ca2+
重吸收 12%Na＋、Cl－、不等量 水、9%Ca2+ 不等量K＋、H＋、NH3
2、肾小球有效滤过压降低:肾小球滤过作用的动力
=肾小球毛细血管血压－(血浆胶体渗透压＋肾小囊内压) （1）肾小球毛细血管血压:取决于全身动脉血压的改变. BP:80-160mmHg 时,肾小球毛细压稳定,GFR基本不变.
＜80 mmHg时,肾小球毛细压 有效滤过压
＜40-50mmHg时, GFR=0
基础医学院病理生理学教研室
梁衍锋
正常肾脏功能
排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物； 调节功能：水、电和酸碱平衡以及血压；
内分泌功能：肾素(球旁器)
促红细胞生成素( 肾血管内皮,90%) 1,25-(OH)2VD3 （肾小管上皮细胞1a羟化酶） 前列腺素（肾间质细胞、内皮）等。
肾衰定义：
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓ 肾小球滤过率↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)
由肾实质的器质性病变引起
特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高; 尿检出现细胞和管型; 尿/血肌酐 < 20
1. 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
二、急性肾功能衰竭的发病机制
不同原因所致ARF机制不尽相同，
但各种临床表现主要源于GFR下降
所致的少尿或无尿。
（一）肾小球因素
1、肾血流减少（肾缺血） (1)肾灌注压降低
BP 80～160 mmHg
肾血管舒张或收缩 肾血流自身调节 GFR不变
BP<80 mmHg
肾血管收缩 肾血流失去自身调节
GFR
＞160mmHg时,小动脉痉挛性收缩,肾小球毛细压下 降,GFR
失血，脱水
（2）囊内压:正常时比较稳定. 肾盂、输尿管结石 输尿管 肿瘤压迫 阻塞 梗阻部位以 上液体潴留 GFR （3）血浆胶体渗透压:作用不大. 其大小取决于血浆蛋白,白蛋白含量. 有效滤 血胶 全身血浆蛋白浓度明显 过压 渗压
GFR降低
(2)肾血管收缩：是休克、毒物等的初期机制
儿茶酚胺↑
肾素-血管紧张素系统激活
前列腺素↓ ET ↑
(3)肾血管内皮细胞肿胀：
肾缺血使钠泵失灵 肾缺血再灌注损伤氧自由基损伤内皮
(4)肾脏血液流变学的变化：肾血管内凝血
纤维蛋白原增多血液粘度增高 红细胞集聚和变形能力降低 血小板聚集 白细胞粘附、嵌顿
◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔----少尿 囊内压增高----GFR↓，少尿
肾缺血或肾毒物
肾血流动力学改变
系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓
肾小管损伤
肾小管阻塞 肾小管液 返漏入间质
肾血流↓
肾小球有效滤过压↓ 肾小球滤过率↓ 少尿
急性肾功能衰竭的发病机制
(三)肾细胞损伤及其机制
1.损伤细胞种类和特征
2. 肾脏本身疾患
------ 5%，肾小球、肾间质、肾血管疾患。如急性肾小球 肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉 血栓形成或栓塞等 。 肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰)
(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
钙超载→ 还原性谷胱甘肽（GSH）减少→ 磷脂酶A2 活性增加→ 细胞膜降解
三、功能代谢变化
尿的改变 少尿或无尿 低比重尿
氮质血症
少尿期 水钠潴留 电解质紊乱
尿钠高
血尿、蛋白尿、管型尿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期 恢复期
两种急性肾衰少尿期尿液变化比较
功能性急性肾衰 尿比重 尿渗透压mOsm/L >1.020 >400 器质性急性肾衰 <1.015 <350
1)肾小管细胞：坏死性损伤—包括小管破裂性损伤和肾毒性损伤 凋亡性损伤---常发生于远端肾小管 2)内皮细胞：
①内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少
②内皮细胞受损激活血小板和凝血，毛细血管内微血栓形成
③肾小球内皮细胞窗变小，影响其超滤系数（Kf），GFR降低 ④内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多，加强肾血管的持续收 缩，GFR降低
远球小管 和集合管 分泌
正常人终尿的渗透压随饮水量的多少而变动. 体内水分少时,尿量 少,尿的渗透压高 体内水分多时,尿量 多,尿的渗透压降低 肾的浓 缩功能 肾的稀 释功能
三、肾脏内分泌功能障碍: 1、肾素: 肾交感N＋ 肾素 分泌 激活球 旁细胞 致密斑Na量
GFR
有效 循环 血量 肾血 流量
------ 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现 多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡 紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理 学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭。
急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 尿毒症
肾功能障碍的原因
囊内压 有效滤 过压
GFR
肾小球毛细血管血压↓
循环血量↓
RAS激活
肾小动脉收缩
３、肾小球滤过膜的面积减少.
滤过膜由三层结构组成:
A、毛细血管内皮 B、基底膜
粘多糖 （负电荷）
C、肾小囊脏层上皮细胞
（足细胞）
４、滤过膜的通透性改变
A、 滤过膜结构 B、电荷屏障
炎症、损伤、免疫复合物
二、肾小管功能障碍:
慢性肾病时
肾组织破 坏严重
EPO生 成
肾性 贫血
3、 1,25-(OH)2VitD3/ 1-α羟化酶:
维生素D3
肝细胞微粒体 25-羟化酶
25-(OH)2-D3
肾皮质细 胞线粒体 1-α羟化酶
促进小肠 吸收钙磷 促进成骨
肾性骨营养不良。
1,25-(OH)2-D3
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
一、原因与分类
(一)肾前性急性肾功能衰竭 (二)肾性急性肾功能衰竭
(三)肾后性急性肾功能衰竭
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)
（一）肾前性 ------见于各型休克的早期。由失血、脱水、创伤、 感染、心衰等各种使得肾血流量下降的病因。 特点：肾前性氮质血症； 尿/血肌酐 > 40 ；尿量减少；肾小管无损伤。
线粒体钙泵摄钙增加，消耗ATP； 线粒体内钙浓度升高，钙与磷酸根结合为不溶性磷酸钙，影响氧化磷酸化，ATP生
成减少；
激活ATP酶，使ATP减少； 激活蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；
激活磷脂酶，使膜磷脂分解，造成胞膜和细胞器膜受损；
活化钙依赖性蛋白酶，促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶, 使自由基生成增多。
正常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
内皮细胞肿胀
血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
2、肾小球病变
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受 累，滤过面积减少，GFR降低。
(二)肾小管因素:原尿返漏学说 阻塞学说
◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质----尿量减少 肾间质水肿,压迫肾小管，囊内压↑ ----GFR↓，少尿
尿钠mmol/L
尿/血肌酐比 尿蛋白 尿常规
<20
>40:1 阴性或微量 正常
>40
<10:1 ＋～＋＋＋＋ 各种管型和细胞
少尿期－氮质血症
尿的改变 氮质血症
体内氮源性代谢产物不能排出
血中非蛋白氮含量增高
少尿期
水钠潴留
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
多尿期 恢复期
少尿期－水钠潴留
尿的改变
氮质血症
少尿期 水钠潴留 高钾血症
多种疾病发展的后期
主要临床表现
水肿
高血压
少尿、多尿
尿路刺激症状
来自百度文库
肾区痛
血尿、蛋白尿
不属 于肾 单位
第一节 肾功能不全的基本发病环节
一．肾小球的滤过功能障碍 正常GFR 125ml/min
１．肾血流量减少
正常人 两肾重300g，血流量占心输出量20%-30%。95%流经皮质， 5%流经髓质。 动脉血压在80-160mmHg时，通过肾自身调节（主要是前列腺系统）， 保持肾血流量与GFR不变。 休克，心力衰竭
3)系膜细胞：
系膜细胞收缩使肾小球血管阻力增加、滤过面积减少，Kf降低，GFR持续 降低
2.
细胞损伤机制
（1）ATP产生减少，离子泵失灵
缺血→缺氧、代谢底物缺乏、线粒体氧化磷酸化速度减慢→ATP生成障碍
→ATP↓ →肾小管主动重吸收功能减弱 →离子泵失灵（Na+-K+-ATP酶，Ca2+-Mg2+-ATP酶） →细胞膜通透性增加→钠水潴留→细胞水肿 →Ca2+-ATP酶活性减弱和Na+-Ca2+ 交换增强→细胞内钙超载→细胞损伤 →ATP生成进一步减少 钙超载：
（2） 自由基产生增多与清除减少
肾缺血和缺血再灌注→自由基产生增加 缺血→内源性自由基清除系统(过氧化物酶）缺乏→自由 基清除减少
①脂质过氧化, 细胞膜完整性破坏，使膜受体、离子 通道和膜通透性改变;
②线粒体功能受损, 进一步加剧能量代谢障碍;
③损伤DNA, 造成细胞损伤修复障碍。
（3） 磷脂酶活性增强
扩张血管和利尿作用 强降压物质
肾损害时
肾性高血压。
激肽PG 生成
血管收缩
血压
5、甲状旁腺激素和胃泌素
肾脏灭活PTH及胃泌素； PTH具有溶骨和抑制肾脏排磷作用。
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
Clinical Example
患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。
入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠 64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮 16.2 mmol/L。
（1）肾缺血(>60min)再灌注损伤： 50%，有基底膜破坏。
（2）肾毒物：45% ，基底膜多不破坏 工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、 氯仿、甲醇、酚等） 医源性---抗生素（20%，庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多 粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂等 生物性---蛇毒、蕈毒、生鱼胆、LPS、肌红蛋白和血红蛋白 等 （3）体液因素异常：严重的低钾血症、高钙血症和高胆红素血症 等
指由于下泌尿道(从肾盏到尿道口)堵塞引起的急性肾衰。 肾后性肾衰（ PRRF）以结石梗阻引起为首位。 肾盂肿瘤亦是引起梗阻的常见病因。腹后腔转移性肿瘤 , 甚至妊娠子宫亦有可能造成输尿管压迫而致 PRRF。 肾移植术后早期易因输尿管坏死、血肿 ,或因输尿管膀 胱吻合口处阻塞而影响尿液的排泄 ,引起梗阻性急性肾 功能衰竭 (ARF)。 腹、盆腔的手术偶有误伤输尿管而没有被发现的 ,术后 出现无尿或少尿时，应警惕 创伤、前列腺肥大时 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症
Questions
1. 患者治疗后出现少尿、无尿和 水肿等的原因是什么？ 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？
3. 少尿、无尿对机体有什么影响？
急性肾功能衰竭
(acute renal failure，ARF)
定义：
急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引
起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境
出现严重紊乱的病理过程。
◆原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿
肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等
间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 ◆继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓
自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等
代谢性疾病：糖尿病肾病
水肿 低钠血症 细胞水肿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－高血钾症
尿的改变 氮质血症 少尿期 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒
尿钾排出减少
细胞内钾外释 摄入钾过多
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－代谢性酸中毒
滤过的Na量
肾入球小 A压力
A血压
肾素 分泌
醛固酮分泌增加，钠水潴留。
牵张感受 器被激活
对小A壁 牵张刺激
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强，产生肾性高血压；
2、促红细胞生成素:多肽类激素.
刺 EPO激
促进
骨髓干细 胞分化 骨髓内网织红 细胞释放入血 Hb合成
原红细胞,缩短红 细胞成熟时间 红细胞生成
近端小管功能障碍
髓袢功能障碍 远端小管功能障碍
67%Na＋、K＋、Cl－ 和水 85%HCO3－ 重吸收 100%葡萄糖、氨基酸 近球小管 70% Ca2+ 升支粗段的NaCl重吸收在尿
髓袢
分泌 H＋、 液稀释和浓缩机制中有重要 K+ 意义. 重吸收 20%Na＋、K＋、Cl－、Ca2+
重吸收 12%Na＋、Cl－、不等量 水、9%Ca2+ 不等量K＋、H＋、NH3
2、肾小球有效滤过压降低:肾小球滤过作用的动力
=肾小球毛细血管血压－(血浆胶体渗透压＋肾小囊内压) （1）肾小球毛细血管血压:取决于全身动脉血压的改变. BP:80-160mmHg 时,肾小球毛细压稳定,GFR基本不变.
＜80 mmHg时,肾小球毛细压 有效滤过压
＜40-50mmHg时, GFR=0
基础医学院病理生理学教研室
梁衍锋
正常肾脏功能
排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物； 调节功能：水、电和酸碱平衡以及血压；
内分泌功能：肾素(球旁器)
促红细胞生成素( 肾血管内皮,90%) 1,25-(OH)2VD3 （肾小管上皮细胞1a羟化酶） 前列腺素（肾间质细胞、内皮）等。
肾衰定义：
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓ 肾小球滤过率↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)
由肾实质的器质性病变引起
特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高; 尿检出现细胞和管型; 尿/血肌酐 < 20
1. 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
二、急性肾功能衰竭的发病机制
不同原因所致ARF机制不尽相同，
但各种临床表现主要源于GFR下降
所致的少尿或无尿。
（一）肾小球因素
1、肾血流减少（肾缺血） (1)肾灌注压降低
BP 80～160 mmHg
肾血管舒张或收缩 肾血流自身调节 GFR不变
BP<80 mmHg
肾血管收缩 肾血流失去自身调节
GFR
＞160mmHg时,小动脉痉挛性收缩,肾小球毛细压下 降,GFR
失血，脱水
（2）囊内压:正常时比较稳定. 肾盂、输尿管结石 输尿管 肿瘤压迫 阻塞 梗阻部位以 上液体潴留 GFR （3）血浆胶体渗透压:作用不大. 其大小取决于血浆蛋白,白蛋白含量. 有效滤 血胶 全身血浆蛋白浓度明显 过压 渗压
GFR降低
(2)肾血管收缩：是休克、毒物等的初期机制
儿茶酚胺↑
肾素-血管紧张素系统激活
前列腺素↓ ET ↑
(3)肾血管内皮细胞肿胀：
肾缺血使钠泵失灵 肾缺血再灌注损伤氧自由基损伤内皮
(4)肾脏血液流变学的变化：肾血管内凝血
纤维蛋白原增多血液粘度增高 红细胞集聚和变形能力降低 血小板聚集 白细胞粘附、嵌顿
◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔----少尿 囊内压增高----GFR↓，少尿
肾缺血或肾毒物
肾血流动力学改变
系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓
肾小管损伤
肾小管阻塞 肾小管液 返漏入间质
肾血流↓
肾小球有效滤过压↓ 肾小球滤过率↓ 少尿
急性肾功能衰竭的发病机制
(三)肾细胞损伤及其机制
1.损伤细胞种类和特征
2. 肾脏本身疾患
------ 5%，肾小球、肾间质、肾血管疾患。如急性肾小球 肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉 血栓形成或栓塞等 。 肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰)
(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
钙超载→ 还原性谷胱甘肽（GSH）减少→ 磷脂酶A2 活性增加→ 细胞膜降解
三、功能代谢变化
尿的改变 少尿或无尿 低比重尿
氮质血症
少尿期 水钠潴留 电解质紊乱
尿钠高
血尿、蛋白尿、管型尿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期 恢复期
两种急性肾衰少尿期尿液变化比较
功能性急性肾衰 尿比重 尿渗透压mOsm/L >1.020 >400 器质性急性肾衰 <1.015 <350
1)肾小管细胞：坏死性损伤—包括小管破裂性损伤和肾毒性损伤 凋亡性损伤---常发生于远端肾小管 2)内皮细胞：
①内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少
②内皮细胞受损激活血小板和凝血，毛细血管内微血栓形成
③肾小球内皮细胞窗变小，影响其超滤系数（Kf），GFR降低 ④内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多，加强肾血管的持续收 缩，GFR降低
远球小管 和集合管 分泌
正常人终尿的渗透压随饮水量的多少而变动. 体内水分少时,尿量 少,尿的渗透压高 体内水分多时,尿量 多,尿的渗透压降低 肾的浓 缩功能 肾的稀 释功能
三、肾脏内分泌功能障碍: 1、肾素: 肾交感N＋ 肾素 分泌 激活球 旁细胞 致密斑Na量
GFR
有效 循环 血量 肾血 流量
------ 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现 多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡 紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理 学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭。
急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 尿毒症
肾功能障碍的原因