血管通路的使用和维护

内瘘护理
• 有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队
式或阶梯式穿刺。
• 掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通
路的穿刺技术 (K/DOQI)
• 正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指
压法。弹力绷带的使用方法。
内瘘护理
• 防止透析中和透析后低血压。适当控制体重，
避免因过多脱水而引起低血压 ，透析中低血压及 时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间 和力度 。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。 • 保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日 常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿 将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。
• 感染
– 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除 或部分切除移植物。 – 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及 针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓 形成，放弃内瘘。
内瘘的并发症
• 动脉瘤形成
– 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近 心端狭窄。 – 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感 染以及破裂出血 – 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。
– 颈内静脉 – 锁骨下静脉 – 股静脉
中心静脉插管
– 插管后即可使用，较易实施
半永久性血管通路
• 部 位：同无袖套中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。 • 适应症：
– 等来自百度文库永久性血管通路成熟。 – 需血透，但无法行内瘘手术者。 – 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，短 期内肾移植等。
插管的并发症
• 感染 • 导管功能不良 – 血栓形成 – 导管位置不良 • 导管脱出 • 出血
插管的并发症
• 感染
– 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有 脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生 素。 – 隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌 物流出。抗生素2周。严重者拔管。
插管的并发症
• 感染
内瘘的并发症
• 血管狭窄
– 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 – 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质
的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止 血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。
– 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄
可放支架；外科手术修复。
内瘘的并发症
溶栓方案
• 方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管
内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶 5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射
生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽
吸导管，可重复操作
溶栓方案
• 方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注
3-4h
– 全身感染： 发热、寒战。留血培养。肝素抗生 素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔 管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管， 并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必 需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后， 方可进行。
插管的并发症
• 功能不良
– 血栓形成
• 处理 –溶栓 –换管 • 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。
内瘘护理
• 穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保
持清洁、干燥。
• 教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸
或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。
动静脉血管通路的穿刺技术
• • • • 清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤 以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘 以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘 一旦穿入血管应当： – 斜面向上缓慢进针 – 迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针 – 达到需要的深度，将针翻转180度 • 固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度 • 拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似 • 切记在针没有拔出之前不要压迫
• 内瘘成熟时间
– 自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用 – 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
• 促进内瘘成熟的措施
– 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡 皮球（用或不用止血带） – 阻断主要静脉的侧支
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘的并发症
– 血管狭窄 – 血栓形成 – 感染 – 动脉瘤形成 – 窃血综合征 – 手肿胀综合征 – 充血性心力衰竭
• 部位
– 腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动 脉—贵要静脉 、尺动脉—贵要静脉 – 鼻咽窝内瘘 – 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静 脉，肱动脉—肘正中静脉 – 腕部为第一选择，其次是肘部。
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 吻合方式
– 端端吻合 – 侧侧吻合 – 端侧吻合
永久性血管通路—动静脉内瘘
血管通路的使用及维护
血管通路的分类
• 暂时性血管通路
– 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管
半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管 • 永久性血管通路
自体动静脉内瘘 – 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE）， 较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得 等优点。
• 自体动静脉内瘘为第一选择 • 其次为合成物动静脉内瘘 • 带袖套的中心静脉插管
三种插管方式的比较
股静脉 技术难度 易 锁骨下静脉 难 颈内静脉 中等
使用时间
患者活动 并发症 感染率 血流量
2周
受限 少且轻 高 低
延长
不受限 严重、血气胸、 狭窄 低 较高
延长
不受限 较轻 低 高
• 优点 • 部位
插管的并发症
• 出血
– 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。 – 处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透 析。
导管的护理
• • • • 接管技术 封管技术 置管创面的护理 洗澡方法
导管的护理
• 接管技术： 严格执行无菌操作
– 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 – 安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次 性使用 – 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴 露管腔 – 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖
内瘘的并发症
• 窃血综合征
– 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 – 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手 部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿 病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发 生。 – 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。
内瘘的并发症
• 手肿胀综合征
– 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导 致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手 部水肿。 – 处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉； 扩张狭窄的静脉；重新做瘘。
内瘘的并发症
• 充血性心衰 – 原因： 一个成熟内瘘的血流量可达400— 2000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心 衰，前臂内瘘发生心衰者少见。 – 一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术 缩小瘘口。
内瘘护理
• 把握内瘘首次使用时间
– 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用， 穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前， 摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中 上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者 按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺 针没有拔出之前不要压迫。
• 方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3
小时，抽出，继续透析或肝素封管
插管的并发症
• 导管位置不良
机械性梗阻
– 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位
插管的并发症
• 导管脱出
– 处理
少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
– 预防
检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
导管的护理
• 封管技术：
– 冲净管腔内残留血液 – 注满肝素盐水 – 肝素盐水浓度个体化 – 拧紧肝素帽 – 通常48—72小时
导管的护理
• 置管创面的护理
– 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导 管滑脱 – 清除结痂 – 严格消毒创口周围皮肤及导管 – 覆盖无菌透气贴膜
导管的护理
• 洗澡方法
永久性血管通路—动静脉内瘘
• 血栓形成
– 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚
期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部 动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓 形成
– 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过
性疼痛
– 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术
搭桥；重新做瘘
内瘘的并发症