临时药品采购申请单
医院药品临时采购申请单
□通过一致性评价的高性价比药品
□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
用药信息
患者姓名：住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：用药疗程：
申请科室
审核意见
科主任签名:日期：
药学部
审核意见
□基药□医保科主任签名:日期：
医务科
审核意见
科主任签名 : 日期：
分管院长
审核意见
签名:日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会
XXXX医院
药品临时采购申请单
申请日期：年 月 日
申请科室
申请医生
药品通用名
商品名
药品剂型
药品规格
生产厂家
申请数量
（单位）
（申请数量为一个疗程治疗量）
申请理由
□突发公共卫生事件急需药品
□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
临时采购申请书
临时采购申请书尊敬的审批部门/负责人：我是部门名称的你的职位_____，在此郑重地向您提交一份临时采购申请，希望能得到您的批准和支持。
近期，由于阐述具体业务/项目/活动的开展，我们部门遇到了一些紧急的物资需求。
原本的库存和常规采购计划已经无法满足当前的工作进度和要求，为了确保工作的顺利进行，避免出现延误和失误，特提出此次临时采购申请。
首先，让我详细说明一下此次临时采购的物品及相关情况。
我们急需采购的物品主要包括列举主要的采购物品，这些物品对于我们正在进行的具体业务/项目/活动至关重要。
例如，具体物品 1是说明其用途和重要性，没有它，我们将无法具体的影响和后果；具体物品 2则是为了说明用途和重要性，缺少它会导致具体的影响和后果。
其次，关于采购的数量，经过我们认真的评估和计算，具体物品 1需要采购数量，这是基于说明数量确定的依据；具体物品 2需要采购数量，主要是考虑到说明数量确定的依据。
我们已经尽量精确地估算了所需的数量，以避免不必要的浪费和库存积压。
在采购的时间要求方面，由于工作的紧迫性，我们希望能够在期望的采购完成时间之前完成此次采购。
这是因为阐述时间紧迫的原因，如果不能按时完成采购，将会给我们的工作带来极大的困扰，可能会导致具体的严重后果。
对于采购的预算，经过初步的市场调研和估算，此次临时采购的总预算约为具体金额元。
我们深知公司对于预算的严格控制和管理，因此在制定预算时，已经充分考虑了性价比和市场行情，力求在满足需求的前提下，最大程度地节约成本。
在供应商的选择上，我们也进行了初步的筛选和比较。
目前，我们倾向于与供应商名称 1、供应商名称 2等几家具有良好信誉和质量保证的供应商合作。
他们在行业内具有一定的知名度和口碑，能够提供符合我们要求的产品和服务，并且在价格和交货期方面也具有一定的优势。
为了确保此次临时采购的顺利进行，我们已经安排了专人负责跟进采购流程，包括与供应商的沟通、合同的签订、货物的验收等环节。
附表抗菌药物临时采购申请表
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
药品临时采购申请
药品临时采购申请
尊敬的药品采购管理部门：
您好！
我代表[医院/诊所/药店名称]，特向您提交一份药品临时采购申请。
一、申请背景
近期，由于我单位临床需求、患者特殊用药需求以及市场供应变化等原因，我们急需采购以下药品：
[药品名称]
[规格]
[数量]
二、申请原因
临床需求：近期我单位接收了一些患有特定疾病的患者，这些患者需要使用特定药品进行治疗。
为确保患者的治疗效果，我们急需采购这些药品。
市场供应变化：近期市场上一些常用药品的供应发生了变化，为保障患者的正常用药需求，我们需要临时采购其他品牌或型号的药品。
患者特殊用药需求：部分患者因过敏、耐药等原因，需要使用非标准治疗方案的药品。
为满足这些患者的特殊需求，我们需要临时采购相关药品。
三、采购计划
采购渠道：我们将通过正规渠道，选择有资质、信誉良好的药品供应商进行采购。
采购数量：根据实际需求，我们计划采购适量的药品，以确保患者的用药需求得到满足。
质量控制：我们将严格把控药品质量，确保所采购的药品符合国家标准和治疗要求。
四、请求审批
鉴于以上情况，我们恳请贵部门审批我们的药品临时采购申请。
我们将严格按照相关规定和要求进行采购，确保患者的用药安全和治疗效果。
感谢您对我们工作的支持与理解！期待您的回复。
此致
敬礼！
[医院/诊所/药店名称] [申请人姓名]
[联系电话]
[日期]。
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
基层医院药品申请书模板
药品申请书尊敬的局领导：您好！我单位XX基层医院，为了更好地服务于广大患者，保障医疗工作的正常进行，现向您请示关于采购一批急需药品的事宜。
具体药品及原因如下：一、药品名称及原因1. 阿莫西林胶囊：用于治疗各种细菌感染，是目前临床上广泛使用的抗生素之一。
我单位近期发现部分患者对现有抗生素产生耐药性，因此需要增加阿莫西林胶囊以备不时之需。
2. 复方甘草片：具有解热、镇痛、抗炎等作用，适用于治疗感冒、咳嗽等症状。
该药品在我单位近期感冒、咳嗽患者较多，药品库存不足。
3. 维生素B1注射液：用于治疗维生素B1缺乏病，具有营养神经、改善代谢等作用。
我单位部分患者需要长期使用该药品，现有库存已无法满足需求。
4. 甲硝唑片：用于治疗厌氧菌感染、滴虫性阴道炎等疾病。
我单位近期厌氧菌感染患者增多，需要增加甲硝唑片以满足临床需求。
二、采购数量及理由1. 阿莫西林胶囊：采购100盒，每盒100粒，共计10000粒。
根据近期患者需求及耐药性情况，预计可以使用3个月。
2. 复方甘草片：采购50盒，每盒100片，共计5000片。
根据近期感冒、咳嗽患者数量，预计可以使用2个月。
3. 维生素B1注射液：采购50瓶，每瓶100支，共计5000支。
根据患者需求，预计可以使用4个月。
4. 甲硝唑片：采购100盒，每盒100片，共计10000片。
根据近期患者需求，预计可以使用3个月。
三、资金预算及来源1. 药品采购总预算：人民币XX元。
2. 资金来源：我单位药品采购专项经费。
四、申请期限及要求1. 请领导尽快审批，以便我单位及时采购药品，保障患者用药需求。
2. 请确保药品质量，要求厂家提供合法资质、药品检验报告等文件。
3. 请协助我单位与药品供应商沟通，争取以优惠价格采购药品。
综上所述，为了满足广大患者的用药需求，保障医疗工作的正常进行，请您审批我单位采购上述药品的申请。
如有需要，我单位随时提供相关资料以便您了解具体情况。
敬请领导审批！此致敬礼！XX基层医院年月日。
药品临时采购申请理由
药品临时采购申请理由
尊敬的[公司/医院/学校名称]采购部门：
我写这封信是为了申请临时采购一些药品。
我的名字是[您的名字]，我是[您的职位/身份]。
[公司/医院/学校名称]的[您的部门/科室]最近遇到了一些紧急情况，需要立即采购一些药品。
这些药品主要是用于处理[详细描述问题]的问题。
我们已经尽力通过现有的药品库存来解决这个问题，但由于[具体原因]，我们现有的药品库存无法满足需求。
我理解临时采购可能需要额外的审批流程，但我保证我们会尽快提交正式的采购申请，以便在未来的采购决策中进行考虑。
我们希望这次临时采购能够解决我们目前的问题，并确保[公司/医院/学校名称]的正常运作。
我恳请您的理解和支持，并希望能尽快得到您的回复。
如果您需要更多关于这次临时采购的信息，或者有任何疑问，请随时与我联系。
我的联系方式是[您的电话号码]或[您的电子邮件地址]。
再次感谢您的理解与支持，期待您的回复。
顺祝商祺，
[您的名字]
[您的职位/身份]
[公司/医院/学校名称]
[您的部门/科室]
[您的电话号码]
[您的电子邮件地址]。
药品采购申请书范本
药品采购申请书范本尊敬的药品采购部门：我代表XX医院，向您提交一份药品采购申请书，请予以审批。
一、申请背景近年来，我院在临床诊疗工作中，发现部分药品供应紧张，时常出现断货现象，给患者治疗带来了不便，也影响了医院的正常运营。
为了解决这一问题，保证患者用药需求，提高医疗服务质量，我们特向贵部门申请进行药品采购。
二、采购药品名称及规格1. 药品名称：XXX（通用名）剂型：片剂规格：0.5g×100片/盒2. 药品名称：XXX（通用名）剂型：注射剂规格：100ml：10g3. 药品名称：XXX（通用名）剂型：口服液规格：10ml：1g三、采购数量根据我院临床需求及库存情况，本次申请采购上述药品数量如下：1. XXX（通用名）：500盒2. XXX（通用名）：300瓶3. XXX（通用名）：1000瓶四、采购单价及预算1. XXX（通用名）：单价100元/盒，预算50,000元2. XXX（通用名）：单价300元/瓶，预算90,000元3. XXX（通用名）：单价100元/瓶，预算100,000元总计：240,000元五、采购要求1. 请确保所供药品质量合格，符合国家相关法规标准。
2. 请提供合法的发票，以便我院进行财务报销。
3. 请保证药品供应及时，确保临床用药需求。
六、申请科室及联系方式申请科室：XX医院药剂科联系人：XXX联系电话：XXX七、申请理由1. 满足临床诊疗需求：上述药品为我院常用药品，采购这批药品将有效缓解临床用药紧张状况，保证患者治疗顺利进行。
2. 提高医疗服务质量：确保药品供应充足，有助于提高我院医疗服务质量，提升患者满意度。
3. 保障患者用药安全：采购合格药品，降低患者用药风险，保障患者用药安全。
综上所述，我们诚恳地希望贵部门能够审批本次药品采购申请，我们将严格按照规定程序进行采购，确保药品质量、供应及价格的合理性。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！XX医院（签名）年月日。
医院药品临时采购申请单
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
药品采购申请书范文
药品采购申请书范文尊敬的医院药品采购部：我科室为满足患者治疗需求，现需采购以下药品。
特此向贵部门提交药品采购申请书，望予以审批。
一、申请部门：内科二、申请时间：2024年4月20日三、药品采购清单：1. 药品名称：阿莫西林胶囊- 规格：0.5g/粒- 数量：1000粒- 生产厂家：XX制药厂- 预期用途：用于治疗由敏感菌株引起的各种感染。
2. 药品名称：布洛芬缓释胶囊- 规格：0.3g/粒- 数量：500粒- 生产厂家：YY制药公司- 预期用途：用于缓解轻至中度疼痛，如头痛、关节痛等。
3. 药品名称：硝酸甘油片- 规格：0.5mg/片- 数量：300片- 生产厂家：ZZ制药集团- 预期用途：用于心绞痛急性发作的治疗。
4. 药品名称：胰岛素注射液- 规格：100单位/毫升- 数量：200支- 生产厂家：AA生物技术公司- 预期用途：用于糖尿病患者的血糖控制。
四、采购理由：随着患者数量的增加，我科室目前药品库存已不足以满足日常治疗需求。
特别是阿莫西林胶囊和胰岛素注射液，由于其在治疗中的广泛使用，需求量较大。
布洛芬缓释胶囊和硝酸甘油片也是常用药品，需要定期补充以保证患者能够得到及时有效的治疗。
五、预算及资金来源：本次药品采购预算总计为XXXX元。
资金来源将由科室专项资金及医院药品采购基金共同承担。
六、采购流程：1. 提交采购申请书至药品采购部。
2. 药品采购部审核药品清单及预算。
3. 审核通过后，与药品供应商进行价格谈判。
4. 确定采购合同，完成采购流程。
5. 药品到货后，进行验收并入库。
七、预期效果：通过本次药品采购，预计能够满足我科室未来三个月的药品使用需求，确保患者能够得到及时有效的治疗，提高医疗服务质量。
八、附件：1. 药品采购清单详细表2. 预算明细表3. 药品需求分析报告请贵部门对本次药品采购申请予以审批，并在审批通过后尽快安排采购流程。
如有任何问题或需要进一步沟通，请随时联系我科室负责人。