药店变更申请表
药店变更申请
关于永康药店一店《药品经营许可证》
部分内容变更申请
鄂尔多斯市食品药品监督管理局：
关于永康药店一店《药品经营许可证》部分内容变更申请，因经营状况的需要，鄂尔多斯市东胜区永康药店一店的企业负责人及质量负责人需要更变，申请更变内容如下：
1、永康药店一店企业负责人由原李振华变更为赵桂香。
2、质量负责人由原苏云、王文慧变更为布和
3、经营地址有原伊煤路路北38号变更为
特此申请望批准：
永康药店一店
2012年06月5 日
药店转让协议
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商，甲方同意将《东胜区永康药店一店药品经营许可证》营业执照一次性转让给乙方，具体事宜如下：
一、甲方需要配合乙方完成认证工作，及其他后续需要
甲方出面解决的工作。
二、甲方需要配合乙方变更法人
三、本合同签订之日起，乙方应合法经营，严格按照《药
店经营管理法》等相关法律经营，在乙方经营期内发生的债权债务、经营责任事故及所有违法行为活动，一切与甲方无关。
四、本协议一式两份，双方各执一份，双方签字生效。
甲方：
乙方
年月日。
药品经营企业申请变更、登记审批表
签 字： 年 月 日
审批意见
签 字： 年 月 日（盖章）
药品经营许可证
收回原
许可证编号
正本
副本换发新许可Fra bibliotek编号正本
副本
药品经营质量管理规范认证证书
收回原
GSP认证证书编号及流水号
换发新
GSP认证证书编号及流水号
备 注
生化药品□ 生物制品□
中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□
生化药品□ 生物制品□
注册经营地址
仓库地址
项目
原核准登记事项（逐项填写）
登记事项备案（只填写变更事项）
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话
联 系 人
企业申请
法人代表（签字）： 企业盖章
年 月 日
二、审 批 意 见
初审意见
签 字： 年 月 日
药品经营企业申请变更、登记审批表
一、申请变更、登记事项（企业填写）编号
项 目
原核准许可事项（逐项填写）
申请变更许可事项
（只填写变更事项）
法定代表人
企业负责人
质量负责人
审方员
经营方式
经营类别
□ 处方药 □ 甲类非处方药
□ 乙类非处方药品
□ 处方药 □ 甲类非处方药
□ 乙类非处方药品
经营范围
中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□
药品经营许可证零售变更申请表
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）
联系电话：
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国
药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人
享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。
4、内容填写应准确、完整，不得涂改。
纸标明页码并装订成册。
5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A
4
每页均加盖申请人公章。
6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
7、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间：年月日
晋城市食品药品监督管理局制
企业名称经济性质许可证编号企业成立日期
加盟企业加盟主体名称GSP认证企业认证证书编号
项目
原注册登记事项
（按许可证内容填写齐全）
申请登记变更事项
（只需填写变更内容）
企业名称
注册地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
仓库地址
经营类别
经营范围
申请变更理由
及条件
企业主要负责人签字：（盖章）年月日
非法人分支
机构上级
法人意见
上级法定代表人签字：（盖章）年月日
市食品药品监督管理局意见资料审查内容：
办理人：年月日
审核变更内容
科室负责人：年月日分管领导：年月日
备注。
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品经营许可登记事项变更申请表(样表)
企业名称
现名称
拟变更名称
注册地址
现地址
拟变更地址
药品营业面积
经营范围
现经营范围
拟增加
或减少
经营方式
现经营方式
拟变更经营方式
仓库地址
现地址
拟变更地址整库零库
企业法定代表人
现法定代表人姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人技术职称或学历
从事药品经营工作年限
企业负责人
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业
资格及技术职称
从事药品经营
工作年限
变更原因
仓库情况
总使用面积（m2）
常温库（m2）
阴凉库（m2）
冷库（m2）
仓库设施
精品文档考试教学资料施工组织设计方案
现企业负责人姓名
拟变更企业负责人姓名
拟变更企业负责人技术职称及学历
从事药品经质量负责人姓名
拟变更企业质量负责人姓名
拟变更质量负责人执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师一
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师二
药房变更申请书模板
药房变更申请书模板如下：尊敬的药品监督管理部门：您好！我单位（以下简称“药房”）根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，现向您提交药房变更申请书。
请您予以审批。
一、药房基本信息1. 药房名称：XX药房2. 许可证编号：XXXXXXXXXX3. 负责人：XXX4. 经营地址：XX市XX区XX路XX号5. 经营范围：处方药、非处方药、医疗器械等二、变更内容1. 药房经营范围：根据市场需求和药房实际情况，拟增加生物制品、中药饮片等经营范围。
2. 药房经营地址：因原经营地址租赁合同到期，拟将药房迁移至XX市XX区XX路XX号新地址。
3. 负责人变更：因原负责人离职，拟任命新的负责人XXX，负责药房的日常经营管理工作。
4. 质量管理负责人变更：因原质量管理负责人离职，拟任命新的质量管理负责人XXX，负责药房的质量管理工作。
5. 药学专业技术人员变更：根据药房业务需求，拟增加一名具有药师资格的药学专业技术人员。
三、变更原因及意义1. 增加经营范围：为了满足患者多样化的用药需求，提高药房的市场竞争力，拟增加生物制品、中药饮片等经营范围。
2. 迁移经营地址：新地址交通便利，便于患者就医购药，同时有利于药房的提升形象和品牌知名度。
3. 负责人及质量管理负责人变更：新的负责人和质量管理负责人具有丰富的药房管理经验和专业知识，能够确保药房合规经营和药品质量安全。
4. 增加药学专业技术人员：新增药学专业技术人员能够提高药房的药学服务水平，为患者提供更专业的用药指导。
四、申请材料1. 药房变更申请书2. 许可证原件及复印件3. 负责人、质量管理负责人及相关人员的资格证书复印件4. 新经营地址的租赁合同及房产证明复印件5. 其他相关材料五、承诺我单位承诺，变更后的药房将继续严格遵守国家法律法规，严格按照《药品经营质量管理规范》进行经营，确保药品质量安全，为患者提供优质的服务。
敬请药品监督管理部门予以审批。
药品经营许可证(零售)变更申请表
表4
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）联系电话：
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。
定点医疗机构(零售药店)变更登记表(表三十三)
定点医疗机构（零售药店）变更登记表(表三十三)
医疗机构（零售药店）名称（公章）：
医疗机构（零售药店）编号：
医疗机构（药店）负责人：社保经办机构审核人：
医疗机构（药店）经办人：社保经办机构经办人：
填表日期：年月日办理日期：年月日
填表说明：
１.本表登记事项及变更事项只需填写发生变更的项目，未变更项目不填。
２.定点医疗机构（零售药店）办理变更手续时，需提交书面申请一份，说明办理变更手续的原因及申请变更事项。
３.办理变更手续时需提供的其他资料：
（１）变更开户银行或银行帐号，应首先结清变更前的医疗保险费用后方可办理变更业务，同时还需提供银行销户证明、新的银行开户许可证或银行证明、医疗保险结算承诺书（须说明如因变更开户银行或银行帐号发生任何经济纠纷与社保局无关）；
（２）变更机构名称、地址或医疗机构级别，需提供卫生或药监管理部门出具的相关证明或文件及医疗机构执业许可证或药品经营许可证副本原件及复印件；
（３）变更机构法人，需提供法人资格证或相关文件；
（４）特殊情况需提供的补充资料。
药店变更申请表
药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
定点零售药店基本信息变更申请表(2015)pdf
定点资格证书编号： -
申请人 名 称
基本 信息
负责人
（变更前）地 址
联系人
联系电话
申请变更原因
申请变更类别 （请在变更类别前的方框中打“√”）
□1. 名 称 变更为：
□2. 负责人 变更为：
□3. 地 址 变更为：
注：1.基本信息变更项目超过合理范围的，视为新设立药店，不予办理变更。 2.应提交变更后的营业执照、药品经营许可证原件及复印件供校验，变更内容须与 提交校验的证照一致；变更地址的，还应提交新经营场所的面积及布局平面图。
申请人 声明
以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明材料真实有效。 如有虚假愿承担法律责任。
药店负责人签名：
（公章） 年月日
人力 资源 社会 保障 部门 审查 意见
经审查申请人提交资料， □同意 □不同意 该定点零售药店 基本信息变更申请。
年月日
注：本申请表一式两份，存卷备查及送社会保险经办机构各一份。
药品经营许可证变更申请表
药品经营许可证变更申请表企业名称（盖章）：广西**市**药品经营公司敬告1、申请人提交文件、证明、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证明复印件。
2、申请人提交的文件、证明、证件应当使用A4纸。
3、申请表可用钢笔填写或用电脑编辑打印，但当事人必须用钢笔签字。
4、企业填写变更申请表一式三份，办完变更手续后一份留原发证机关存档，一份留属地食品药品监督管理部门或机构存档，一份留企业存档。
广西壮族自治区食品药品监督管理局制药品经营许可证变更申请表项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称广西**市**药品经营公司广西XXX药业有限公司注册地址南宁市XX路X号南宁市**路XX号仓库地址南宁市XX路X号南宁市**路XX号法定代表人--- ---企业负责人--- ---质量负责人刘XX 李XX质管机构--- ---负责人经济性质--- ---隶属单位--- ---经营范围--- --- 谨此确认以上所填内容不含虚假成分。
法定代表人（或企业负责人）签字：年月日注：1、只填登记事项变更的栏目，登记事项未变更的不填。
2、企业地址应填写市（县）、街道名称及门牌号码。
药品经营许可证变更提交文件、证件目录序号文件、证件名称有关说明页数1 企业原质量负责人的免职文件复印件 12 企业新的质量负责人的任免文件及聘用证明复印件 13企业新的质量负责人的职称证、学历证、资格证书复印件 3……谨此确认以上所填内容不含虚假成分。
经办人签字：联系电话：年月日注：在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。
个人简历姓名李××性别男身份证号123456789012345678 出生年月×年×月民族汉户籍所在地广西南宁市联系方式联系地址南宁市××路××号住宅电话（0771）1234567 手机12345678901教育状况（最高学历）毕业学校专业学历毕业时间学制××药学院××专业大专×年×月3年个人简历工作时间段工作单位所在部门职务1987年9月-1997年7月××医院制剂室化验员1997年8月-2001年12月××医院制剂室主任2002年1月-2004年10月广西××医药有限责任公司质量管理部部长2004年11月至今广西××医药有限责任公司总经理室质量负责人谨确认以上所填内容不含虚假成分本人签年月日字：。
定点零售药店变更申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX药店的负责人，我店已具备符合定点零售药店的设置规划及条件。
为了更好地为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，现向您提交我店的定点零售药店变更申请书。
一、药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 法人代表：XXX3. 经营地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号4. 联系电话：XXX5. 邮箱地址：XXX二、变更内容1. 药店名称变更：由原“XXX药店”变更为“XXX药店”2. 法人代表变更：由原“XXX”变更为“XXX”3. 经营地址变更：由原“XXX市XXX区XXX街道XXX号”变更为“XXX市XXX区XXX街道XXX号”4. 联系电话变更：由原“XXX”变更为“XXX”5. 邮箱地址变更：由原“XXX”变更为“XXX”三、变更原因及意义1. 药店名称变更：为了更好地品牌形象和市场竞争力，提升药店的知名度和美誉度。
2. 法人代表变更：因原法人代表离职，为确保药店的正常运营，故申请变更新的法人代表。
3. 经营地址变更：因原经营地址租赁合同到期，现将药店搬迁至新地址，以满足广大患者的就医需求。
4. 联系电话变更：因原联系电话发生变动，为确保患者能及时联系到药店，故申请变更新的联系电话。
5. 邮箱地址变更：因原邮箱地址发生变动，为确保患者能通过邮箱收到相关信息，故申请变更新的邮箱地址。
四、申请材料1. 定点零售药店变更申请书2. 药店名称变更证明文件3. 法人代表变更证明文件4. 经营地址变更证明文件5. 联系电话变更证明文件6. 邮箱地址变更证明文件7. 其他相关证明材料五、承诺我店承诺，在取得定点零售药店变更资格后，将继续遵守国家法律法规，严格执行医疗保障政策，为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，确保用药安全、有效和服务质量。
敬请领导予以审批，如有需要，我店将随时提供其他相关材料。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX药店日期：XXXX年XX月XX日。
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基本医疗保险定点零售药店变更申请
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。