梅长林--常见肾脏病的诊断思路
梅长林：免疫抑制剂在肾脏科的应用
TCR
CD28
CTLA-4 IL-2 CD40L IL-2R
mTOR
Signal Ⅲ
免疫抑制剂作用机理
Denton, M. Lancet 1999:353(9) pp1083-1091
糖皮质激素的作用机制
抑制单核巨噬细胞及T淋巴细胞作用>B淋巴细胞，抑 制IL-1、IL-2、IL-6、γ-干扰素、Fc和C3受体的表达 大剂量抑制B细胞产生抗体 小剂量抑制磷脂酶A2及花生四烯酸 抑制TGF-βmRNA 生成 抑制NF-κB
免疫细胞
干细胞系 淋巴细胞 单核吞噬细胞
免疫分子
膜型分子 分泌型分子 TCR BCR CD分子 免疫球蛋白 补体分子 细胞因子
其它APC
(树突状细胞、内 皮细胞等) 粘附分子 其它免疫细胞(粒 细胞、肥大细胞 MHC 、血小板、红细 其他 胞等)
T细胞亚群
CD4与CD8：不同亚群的T细胞表面只表达其中
三、免疫抑制剂的分类和特点
四、常用免疫抑制剂的作用机理、注意事项 五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用
免疫抑制剂的开发史
代表药物 第一代 第二代 第三代 第四代
类固醇 Aza、ALG CsA FK506 单克隆抗体 作用于抗原呈递
作用机制
溶解免疫活性细 胞，阻断细胞分化 阻断IL-2的效应环节
免疫抑制特点
主要内容
一、免疫系统的组成和功能 二、免疫应答和免疫耐受
三、免疫抑制剂的分类和特点
四、常见免疫抑制剂的作用机理、注意事项 五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用
常见几种免疫抑制剂作用模式
钙调磷酸酶抑制剂 TOR抑制剂
－Cyclosporine －Tacrolimus
西医综合考研复习：肾脏病临床诊断思路
西医综合考研复习：肾脏病临床诊断思路诊断思路第一步：是不是肾脏病?第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病?有条件的要确定病理类型;第三步：是哪种综合征?第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常?第一步：是不是肾脏病?1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。
但上述症状并不能说明肾脏有病。
2、上症+尿常规异常(蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿)。
3、上症+肾功能异常。
以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。
血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。
肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。
真性血尿与假性血尿：镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF;或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml;或每小时RBC排泄率>10万个;或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。
真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。
假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈红色;某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染(如感冒等)亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。
③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。
④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。
以上假性血尿均不是肾脏疾病。
只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。
水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。
心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。
肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。
内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。
营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。
肾脏内科疾病的诊断方法有哪些
肾脏内科疾病的诊断方法有哪些肾脏作为人体重要的排泄器官，负责过滤血液、排出废物和多余的水分，维持体内的电解质平衡和酸碱平衡。
当肾脏出现问题时，会对身体健康产生严重影响。
因此，准确诊断肾脏内科疾病至关重要。
下面我们就来详细了解一下肾脏内科疾病的诊断方法。
一、病史采集医生首先会详细询问患者的病史，包括症状的出现时间、频率、严重程度、进展情况等。
例如，是否有水肿、尿量改变、尿色异常、腰痛、高血压、糖尿病等。
同时，还会了解患者的家族病史，因为某些肾脏疾病可能具有遗传倾向。
此外，患者的用药史、过敏史、既往病史等也对诊断有重要参考价值。
二、体格检查1、一般检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等，观察患者的精神状态、营养状况、皮肤颜色等。
高血压是肾脏疾病常见的并发症之一，因此准确测量血压非常重要。
2、腹部检查医生会通过触诊和叩诊来检查腹部，了解肾脏的大小、位置、质地等。
如果肾脏增大或有肿块，可能提示存在肿瘤、多囊肾等疾病；如果肾脏缩小，则可能是慢性肾衰竭的表现。
3、水肿检查观察患者是否有眼睑、下肢等部位的水肿。
水肿的程度和分布情况可以为诊断提供线索。
三、实验室检查1、尿液检查这是诊断肾脏疾病最常用的检查方法之一。
（1）尿常规：包括尿蛋白、尿潜血、尿白细胞、尿葡萄糖、尿比重等项目。
尿蛋白阳性可能提示肾小球疾病；尿潜血阳性可能是肾小球肾炎、肾结石等引起；尿白细胞增多可能提示尿路感染。
（2）尿蛋白定量：用于准确测定尿液中蛋白质的含量，有助于判断肾脏损伤的程度。
（3）尿红细胞形态检查：通过观察红细胞的形态，区分肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。
2、血液检查（1）肾功能检查：包括血肌酐、血尿素氮、血尿酸等指标。
血肌酐和血尿素氮升高通常提示肾功能受损，但在早期肾脏疾病时，这些指标可能正常。
（2）血常规：可以了解患者是否有贫血，慢性肾衰竭患者常伴有肾性贫血。
（3）电解质检查：检测血钾、钠、氯、钙、磷等电解质水平，肾脏疾病可能导致电解质紊乱。
常染色体显性遗传多囊肾病
6
193300
结节硬化症(TSC1) 显性 9q34
191100
结节硬化症(TSC2) 显性 16p13.3
17
191092
多囊性肾发育不全 家族性 6p
143400
常染色体显性多囊肾病
( autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)
流行病学 病因及遗传学 发病机理 临床表现 诊断 治疗 研究进展
发生率
肾素分泌增加
见于所有高血压病人
促红素产生增加 终末期肾衰病人
ADPKD的肾脏并发症
并发症 高血压 血尿/出血 急、慢性疼痛 泌尿系感染 肾结石 肾功能衰竭
发生率 >80% ESRD 50% 60% 常见 20% 45% (60岁时)
ADPKD的消化道表现
消化道表现 肝囊肿 胆管癌 先天性肝纤维化 胰腺囊肿 结肠憩室
疾病
遗传 人染色体 小鼠染色体 OMIM*登记号
ADPKD(PKD1) 显性 16p13.3
17
601313
ADPKD(PKD2) 显性 4q21-q23
5
173910
ARPKD
隐性 6p12-p21.1
263200
髓质囊性肾病
显性 1q13
12
256100
Von Hippel-Lindou 显性 3p25-3p26
一ADPKD家系
分子遗传
PKD2 PKD1
ADPKD 基因的染色体定位
常染色体显性多囊肾病
Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD)
流行病学 病因及遗传学 发病机理及病理 临床表现 诊断 治疗 研究进展
BPF2019∣梅长林：慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识
BPF2019∣梅长林：慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识在近期召开的中华医学会肾脏病学分会2019年血液净化论坛上，上海长征医院肾内科的梅长林教授对《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识》进行了解读。
梅长林教授首先介绍了慢性肾脏病与丙型肝炎病毒感染在我国的流行病学现状，以及两者之间的病理相关性。
慢性肾脏病（CKD）是一种常见病，我国CKD患病率达到10.8%，约有1.2亿患者。
中国约有1000万例丙型肝炎病毒（HCV）感染者。
CKD和血透患者HCV感染率明显高于普通人群。
而HCV感染则是发生CKD及CKD进展为终末期肾病（ESRD）的高危因素。
由于新型直接抗病毒药物的问世，2018年KDIGO指南进行了更新，制订了《2018 KDIGO慢性肾病（CKD）中丙型肝炎的预防、诊断、评估和治疗》指南，继KDIGO指南公布后，我国肾脏病、感染病和肝病学40名专家组成委员会，经过多次讨论后定稿。
《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识》将于2019年5月在《临床肾脏病杂志》和《中华感染病杂志》上同期发表。
这一专家共识共包括五个部分的内容：CKD患者HCV感染的检测与评估；CKD患者HCV感染的治疗；血液透析HCV传播的预防；肾移植前后HCV感染的处理；HCV感染相关肾病的诊疗。
CKD患者HCV感染的筛查CKD合并HCV患者的初始筛查：•推荐在CKD初次评估时对所有患者进行HCV感染筛查•推荐对在透析中心开始进行血液透析或转移到另一个透析设备或方式的所有患者进行HCV感染筛查•推荐对进行腹膜透析或家庭血液透析的所有患者进行HCV感染筛查•推荐在进行肾移植评估时对所有患者进行HCV感染筛查HCV筛查方法•CKD患者初筛HCV：先检测抗HCV抗体，阳性者进一步检测HCV RNA；•在血透中心开始进行血液透析或转移到另一个透析设备或方式的所有患者：可以直接检测HCV RNA；或先检测抗HCV抗体，阳性者再进一步检测HCV RNA。
第115章 肾脏病的诊断方法
第115章肾脏病的诊断方法Hasan Bazari诊断肾功能不全的患者无论病因和伴随的系统性疾病特征如何，都存在肾脏疾病的症状和体征。
从临床表现可以看出肾脏发挥着重要的生理功能，包括含氮代谢废物的清除、电解质和pH 的调节，血压的维持、容量的调节、活性维生素D和促红细胞生成素的合成。
许多肾脏病的诊断能从详细的病史询问、体格检查和基本化验尤其是尿沉渣的检查中获得。
辅以血清血、影像学，甚至侵入性检查如血管造影和肾活检后，其诊断的特异性提高。
病史询问内容包括与肾脏疾病进展可能相关的潜在因素和可能累及肾脏的系统性疾病的特征。
包括：●药物使用●肾脏病家族史●肾功能不全症状出现的时间●膀胱功能改变，包括夜尿、尿频和尿踌躇●疲劳和无力●劳力性呼吸困难，液体超负荷或酸中毒的表现系统性血管炎的有多种不同表现，皮肤可出现瘀点、紫癜、指（趾）端坏疽、片状出血；耳炎、鼻窦炎、鼻出血、咯血和鼻中隔溃疡常见于Wegener肉芽肿；肺出血是Goodpasture 综合征或抗肾小球基底膜病的危重表现；腹胀可见于伴有腹水的肾病综合征，也可见于常染色体遗传的多囊肾；腹痛和腹部压痛可见于Henoch-Schönlein紫癜（过敏性紫癜）和典型的结节性多动脉炎；下肢水肿常见于肝硬化、充血性心力衰竭和肾病综合征；神经系统症状可能是血管炎的一种表现，如显微镜下多血管炎和冷球蛋白血症。
体格检查生命体征是至关重要的。
“正常血压”的患者如存在肾血管疾病，则可能是相对的低血压；而奇脉提示可能存在心包填塞。
在眼部，可表现为结膜炎、巩膜炎或葡萄膜炎。
在腹部，腹水可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；肝肿大可见于肝淤血和淀粉样变；脾肿大可见于淀粉样变、心内膜炎和淋巴瘤；肾和肝都肿大可见于常染色体显性遗传性多囊肾。
下肢水肿可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；片状出血同Osler结节和Janeway损害则提示可能存在细菌性心内膜炎；此外，皮疹可能出现于多种血管炎。
肾脏病的诊断思路
肾后性尿路梗阻－病因
输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出 口梗阻
肾后性尿路梗阻－临床表现
原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确
急性肾大血管疾病－病因
双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可
特殊类型ARF
急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征
急性间质性肾炎
过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎
急性过敏性间质性肾炎
用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴 结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多
急性肾小管坏死
有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常1 －3周后进入多尿期 尿比重多< 1.018 尿渗透压常< 400mMosm/L 尿沉渣有轻度蛋白尿，少量红白细胞和管型 尿钠常>40mmol/L 尿肌酐/血肌酐<20、FeNa>1%、RFI>1。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾小球疾病
继发： 全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤） 代谢性疾病 遗传性疾病 妊娠高血压综合征 原发
小管间质疾病
浓缩－稀释功能 酸化功能 吸收－分泌功能 内分泌功能近端 肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端 肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和 乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫 血。）
急进性肾小球肾炎
常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小
2.梅长林-特发性结节性肾小球硬化症
糖尿病肾病病理分期(2010)
分期
概述
分期标准
Ⅰ LM: 没有或轻微改变， 正常GBM厚度: 女性350nm，男性371nm
电镜: GBM增厚
GBM>395nm（女性）/430nm（男性）（适用于9
周岁以上的患者）
Ⅱa 轻度系膜区增宽
病检中未见到III或者IV期中所描述的改变 轻度系膜区增宽所占小球面积>25%，系膜增殖面 积 < 毛细血管袢腔面积
糖尿病肾病病理分期(IV期)
肾小球全球硬化
血管极出、入球小动脉透明样变性 仍有K-W结节遗迹存在
Thijs W. Cohen Tervaert, Antien L. Mooyaart .Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010.
Ⅱa期，系膜区轻度增宽
Ⅱb期，系膜区重度增宽
Thijs W. Cohen Tervaert, Antien L. Mooyaart .Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010.
糖尿病肾病病理分期(III 期)
仍属于系膜增宽，不满足K-W结节的诊断
Ⅲ期，典型K-W结节
Thijs W. Cohen Tervaert, Antien L. Mooyaart .Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010.
常染色体显性遗传多囊肾病发病机制、诊断及治疗
肾内科
I
II
III
一ADPKD家系
长征医院
分子遗传
PKD2 PKD1
ADPKD 基因的染色体定位
分子发病机制
pkd2 ws25/ws25、 pkd2 ws25/- 小鼠和人ADPKD的肾脏图象
Molecular Genetics and Metabolism, Vol. 69, 1-15, 2000
肾内科
常染色体显性遗传多囊肾病 发病机制、诊断及治疗
梅长林 第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病中心
长征医院
肾内科
肾囊肿定义
肾小球囊至集合管任一节段达到 200μm的局部扩张，称为肾囊肿。当囊肿 长至几毫米大小时，即与肾单位脱离，形 成封闭的囊腔。
长征医院
分子发病机制
多囊肾病的囊肿形成
肾内科
目的：(1) 检测ADPKD家系患者，提供遗传学咨询和随访 (2) 让ADPKD家系健康人放心
用途：(1) 年龄18岁以上，能理解检测意义，并主要要求者 (2) 将要成为亲戚供肾者 (3) 年龄虽<18岁，但因治疗并发症需要明确诊断者
方法：B超、CT、基因连锁分析
长征医院
肾内科
ADPKD诊断与鉴别诊断
因此，肾囊肿感染时，既要选择水溶性，又要选择脂溶 性抗生素。 水溶性：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素 脂溶性：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑
长征医院
肾内科
(四) 结石
发生率：10~34%。57%结石为尿酸盐。 50%病人无症状。
肾内科
ADPKD定义
ADPKD是指肾单位囊性扩张在 两侧肾脏形成三个以上囊肿的一种遗 传性疾病。
长征医院
重视慢性肾脏病的防治
重视慢性肾脏病的防治
梅长林;刘森炎
【期刊名称】《上海医学》
【年(卷),期】2009()9
【总页数】3页(P761-763)
【关键词】慢性肾脏病;防治;希波克拉底;CKD;小腹痛;公共卫生;《素问》
【作者】梅长林;刘森炎
【作者单位】第二军医大学附属长征医院肾内科．解放军肾脏病研究所 ,上海200003
【正文语种】中文
【中图分类】R692;R-09
【相关文献】
1.慢性肾脏病防治行动——慢性肾脏病筛查诊断及防治指南 [J], 上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治专家组
2.全社会应重视慢性肾脏病的防治 [J], 陈香美
3.迎接"世界肾脏日":重视慢性肾脏病的早期诊断与防治 [J], 谌贻璞;王海燕
4.重视糖尿病中慢性肾脏病的诊断 [J], 丁涵露;罗昊军;徐丹萍;李贵森
5.重视慢性肾脏病的防治 [J], 丁小强;章晓燕
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