生育保险申请表

生育保险待遇申请表

无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。

2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。

3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。

（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。

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职工生育保险生育医疗费用待遇申请表正版

职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章；
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其费用先由参保职工个人支付，
待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销；
3.本表一式一份，用黑色水笔中文正楷填写；并在相应“□”内打“√”，规格为A4纸；
4.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。

档案页数：。

生育保险报销申请单

桂林市生育保险待遇申请表单位名称单位编号单位性质□机关□事业拔款□企业□事业自收自支姓名性别年龄医保证号医院名称就诊时间至申请项目□女职工分娩□男方补助□放环□取环□绝育（结扎）□复通术□人流□计划内流产□住院保胎失败流产□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎发票金额企业及事业自收自支单位填写产假顺产产假98天剖宫产15天产假总天数双胎生育15天银行转账(*必填)开户名需与参保人相同开户银行□工行□农行□建行□交行□其它（非信用社）账号联系电话申请单位意见经办人签名：单位盖章：年月日注：一、报帐时需携带的材料（除现金发票收原件外，以下所有材料均为原件及复印件）：1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

二、本中心开通银行直接转账业务，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡刷取卡号或留存本人存折的复印件，待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询。

通知为了方便参保人，简化报销流程，完善基金管理，本中心已开通银行直接转账业务。

从即日起，报销生育保险，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡（实卡）读取卡号或留存本人存折（复印件），待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询到账。

桂林市医保中心二0一年四月十四日。

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病
历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职
工需持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

安阳市职工生育保险待遇申请表

是否已垫付生育津贴（休假期间工资）： □是已垫付生育津贴天
同意将生育津贴划入： □单位账户
□职工个人（用人单位盖
年月日
计划生育服务证
□怀孕未满4个月
计划生
□怀孕满4
□流产医疗费用 □流产津贴
怀孕满4 个月填
写
育服务证号码计划生育服务
证发证
□计划生育手 □放置宫内节育器
□取出
术医疗费用
宫内节育器
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育
申领人（代理人）签字：
年月日பைடு நூலகம்
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
安阳市职工生育保险待遇申请表
姓名单位名称
人员类别
□产前检查
身份证
号码
联系电
□境内在职人员 □境外人员（外国人、港
□失业人员
□退休人员
□参保男职工未就业配偶配偶姓名：
医疗发
费用清
票数张
单数
张
□顺产
□剖宫产
婴儿出
生育医
□分娩医疗费 □分娩津贴
待遇申领类别
生时间
学证明
出具医
胎儿数
个学证明
医疗机
计划生育服务证

宜兴生育保险申请表

宜兴市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）
男职工姓名工作单位配偶姓名准生证（生育证）号码新生儿出生证明编号单位开户银行配偶有无工作单位是否享受生育有关待遇配偶户口所在乡镇或街道（盖章）年月日
社会保障号
个人代码单位代码
配偶身份证号
码
户口所在地分娩时间
接产医院帐号
1.顺产；生育情况 2.难产； 3.多胞胎
男职工单位证明：单位（盖章）年月日
审核意见：报销生育医疗费__________________元
审核章பைடு நூலகம்
经手人（盖章）
年
月
日
年
月
日
注：1.符合规定享受生育保险待遇的配偶，在生育出院后5个月内，由男职工所在企业向市劳动和社会保障局工伤和生育保险科填报本申请表。 2.填报时请提供以下材料：计划生育行政部门出具的《一胎生育服务证》或《照顾二胎生育证》或符合计划生育政策规定的证明；规定的生育医疗、保健机构出具的新生儿出生医学证明；结婚证；符合规定的医疗费收据（原件）、费用清单和出院小结；双方《身份证》原件、复印件；需要提供的其他资料。 3.本表一式二份，经办机构和单位各留一份。

职工生育保险待遇申请表

填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名经办人姓名
身份证号码生育或手术时间
联系电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：

河南省职工生育保险待遇申请表

申请确认
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，承担相关法律责任。
申请人签名：申领日期：年月日
参保单位意见
经办人：
(盖章)
年月日
医保中心意见
经办人：
(盖章)
年月日
备注
Байду номын сангаас说明：
1本表一式两份。
2业务经办时间为每月1--31日工作日时间。
河南省职工生育保险待遇申请表
单位名称：业务受理号：
姓名
性别
出生年月
单位编码
身份证号
缴费比例
联系电话
家庭住址
婚育状况
（）初婚（）再婚
（）初育（）再育
男职工
配偶姓名
身份证号
生育证号
申
请
项
目
类
别
( )产前检查 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴
( )一次性生育补助金 ( )生育医疗费 ( )计划生育医疗费

生育保险待遇申请表

淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。

2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。

引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。

(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。

4、本表一式二份。

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