2型糖尿病药物治疗

2 型糖尿病的药物治疗 口服降糖药物
促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 非促胰岛素分泌剂 双胍类 α -糖苷酶抑制剂 格列酮类 胰岛素增敏剂 肠降血糖激素类似物
1、磺脲类 (sulfonylureas，SUs) 作用机理 主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，发挥降糖作用，但不能增加胰岛素的生物合成。 肝脏和外周（肌肉）胰岛素抵抗减轻。 适应症：适用于大部分 2 型糖尿病病人，尤其是体重正常或轻度消瘦的病人，应该首选磺脲类降糖药。 降糖幅度：降低 HbA1c 1.5 ％～2% 副作用 � 主要是低血糖，所有磺脲类药物都能引起低血糖 � 可以使病人增加体重，甚至发生超重、肥胖 � 可发生肝功能损害 罕见的副作用有皮肤红斑、荨麻疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少症、溶血性贫血、 再生障碍性贫血、胆汁淤积症等 注意事项 � � 对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物 � 轻、中度肾功不全者，格列喹酮（唐适平）更适合 � 蛋白结合率高，故与 Aspirin 、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作 用增强 � 酶诱导剂、抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有机酸竞争肾小管分泌排泄 2、格列奈类 ♦ ♦ ♦ 快速作用的胰岛素促泌剂，可改善胰岛素分泌相 降糖作用快而短，主要用于控制餐后血糖 适合用于以餐后血糖增高为主的老年 2 型糖尿病
机制未明，可能是过氧化物增殖体活性γ受体的激活剂 2.改善脂肪代谢紊乱 纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高 HDL 用于他药疗效不佳的Ⅱ型病人，尤胰岛素抵抗者，单用或与磺脲类或胰岛素合用低血糖发生率低 适应症：2 型糖尿病病人 降糖幅度：降低 HbA1c 1-1.5% 副作用： 体重增加 水潴留 转氨酶升高 注意事项 � 心力衰竭和心功能不全患者 � 水肿患者 � 肝功能不全者
主要剂型： 瑞格列奈 (repaglinide):苯磺酸衍生物 1mg/ 片， 0.5~4mg/ 次 那格列奈 (nateglinide)：为 D-苯氨酸衍生物 120mg/ 片， 60~120mg/ 次 作用机理 直接作用于胰岛 B 细胞，使细胞膜 ATP 敏感性 K 通道关闭，引起膜电位改变、进而使 Ca 通道开放、 细胞内 Ca 浓度升高，从而刺激胰岛素分泌，发挥降糖作用 注意事项 � 1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者禁用 � 中、重度肝功能不全 � 严重感染、外伤及手术前后应激状态 � 缺血性心肌病 3、双 胍 类 药 物 (biguanides) 作用机理 增强机体对胰岛素的敏感性，但不刺激胰岛素的分泌。 增加外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取。 抑制肝脏葡萄糖的产生，减少肝葡萄糖输出。 为抗高血糖药，单药应用不会产生低血糖。 适应症： 肥胖或超重的 2 型糖尿病病人的一线药物； 磺脲类继发性失效的 2 型糖尿病改用或加用此药； 1 型糖尿病用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量； 糖耐量受损的病人服用双胍类降血糖，可以延缓进展成为糖尿病 副作用： 最常见为消化道副作用，主要为恶心、呕吐、食欲减退、腹部不适、腹泻。 最重要为乳酸性酸中毒。 慎用情况：肝肾功能不全、心衰、哮喘、缺氧、休克 血肌肝异常升高，不用双胍类 降糖幅度：降低 HbA1c 1.5％ - 2%。 注意事项： 肾功能不全者禁用 心衰、休克、大手术过程中禁用 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适 4、α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 (AGI) 作用机理 抑制小肠的α- 葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收）延缓肠道碳 水化合物的吸收，降低餐后高血糖
符合上述标准之一且无症状的患者，在不同日复查仍符 合三条标准之一者即可诊断为糖尿病 胰岛素抵抗的阶段性变化 初期：血糖水平正常，胰岛素水平正常或增加 中期：出现空腹、餐后血糖升高，糖耐量减低 后期：血糖持续升高，以致形成临床糖尿病；长期高血糖，胰岛功能受损，胰岛素分泌绝对不足 糖尿病的治疗目标 短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生，提高生活质量，延长寿命 糖尿病治疗的五项原则 � 糖尿病人教育 � 饮食控制 � 体育运动 � 生和输出 促进糖原合成及糖氧化利用 抑制脂肪分解，抑制肝糖异生 适应症 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 糖尿病急性应激状态：手术、麻醉、创伤、严重感染等 2 型糖尿病经饮食控制、运动疗法和口服降糖药物治疗无效者 2 型糖尿病伴重慢性并发症者 继发性糖尿病 合并肺结核 难以分型的消瘦糖尿病患者，作为一线治疗药物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者 副作用 最严重的是低血糖反应 过敏反应：全身反应，局部反应 注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚 胰岛素性水肿 屈光不正 胰岛素的剂型和用法 短效胰岛素：每日三次，三餐前半小时皮下注射；如空腹血糖仍高，可睡前注射中效胰岛素 中效胰岛素：每日 2 次或 3 次，早餐前、晚餐前/睡前皮下注射 预混胰岛素：每日 2 次，早餐前、晚餐前皮下注射 长效胰岛素：每日 1 次，早餐前或后皮下注射。或与短效胰岛素混合应用，每日 2 次，早餐前、晚餐半 小时前皮下注射 治疗的方式
↓ 口服药单药治疗 ↓ 口服药联合治疗（一种促胰岛素分泌剂+一种非促胰岛素分泌剂） ↓ 胰岛素补充治疗 ↓ 胰岛素替代治疗
糖尿病的控制目标
1、糖化血红蛋白：反映前 3 个月的血糖平均水平 (HbA1c ) 正常值：＜6.0% HbA1c 目前不能进行糖尿病诊断。只反映糖尿病患者血糖控制状况 2、血糖：反映即刻血糖水平 血浆葡萄糖 空腹 非空腹 4.4-6.1mmol/L （79-110mg/dl ） 4.4-8.0mmol/L （79-144 mg/dl ） ＜6.5% ＜130/80mmHg 男性 女性 总胆固醇 HDL 胆固醇 LDL 胆固醇 甘油三酯 ＜25 公斤/米 2 ＜24 公斤/米 2 ＜ 4.5mmol/L （173mg/dl ） ＞ 1.1mmol/L （42mg/dl ） ＜ 2.6mmol/L （100mg/dl ） ＜ 1.5mmol/L （133mg/dl ）
补充治疗：以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗。 举例：白天口服降糖药 + 睡前 NPH 替代治疗：停用口服降糖药，改为胰岛素替代
降糖药物的联合应用
UKPDS: 2 型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c 控制在 8%以下的病例： 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重 要 1、胰岛素促分泌剂联合双胍类和 /或胰岛素增敏剂 直接针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷 血糖、 HbA1c 皆下降显著 注意体重的影响 避免血浆胰岛素水平过高 药物联合的效果和安全性都得到了临床长期验证 2、双胍类 + 噻唑烷二酮类 双胍类主要抑制肝糖异生及肝糖输出 噻唑烷二酮类主要增加脂肪、肌肉组织的胰岛素敏感性 二种胰岛素增敏剂联合应用可改善糖代谢，降低 FFA，改善脂代谢及保护β细胞的功能 体重增加不明显 3、α-糖苷酶抑制剂联合其他口服药或胰岛素 可与任何其他降糖药联合应用 联合用药方式，例如： 阿卡波糖＋磺脲类 阿卡波糖＋二甲双胍 阿卡波糖＋罗格列酮或匹格列酮 阿卡波糖＋胰岛素 可降低体重 口服降糖药合用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药物 晚 10 点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为 0.2 units/kg 体重 监测血糖 3 日后调整剂量，每次调整量在 2-4 units 空腹血糖控制在 4-8 mmol/L(个体化 ) 2 型糖尿病的治疗过程 新诊断糖尿病病人 ↓ 非药物治疗（控制饮食、运动）
2 型糖尿病药物治疗
背景介绍
2 型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征； 因胰岛素绝对或相对分泌不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质 等一系列代谢紊乱。 临床以高血糖为主要标志。 糖尿病的诊断标准（1999 年 WHO) 1．有糖尿病症状，且任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl ）或 2．空腹血糖≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dl ） 或 3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时 2 小时血糖≥11.1mmol/L（ 200mg/dl） 有临床症状者，符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。
用 药 之 前 消 化 吸 收 的 示 意 图
用药之后示意图 副作用 主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所 致腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等；经数周后，小肠中、下段α -葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在 整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失 注 意 事 项 � 有明显消化和吸收功能障碍的慢性肠功能紊乱 � 严重的疝、肠梗阻和肠溃疡等因肠胀气可被恶化疾病 � 严重肾功能不全（SCr<25ml/min) � 未成年人、孕妇及哺乳期妇女 5、格 列 酮 类 降 糖 药 thiazolidinediones,TZDs 作用机理 提高靶组织对胰岛素的敏感性 （主要是肌肉和脂肪，其次是肝脏） 1.降血糖 改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性
糖化血红蛋白 血压 体重指数