临床血液学和血液学检验-贫血(MA)

• 本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞 出现巨变为其特征，外周血表现为大细胞性贫 血并有中性粒细胞的核右移，可同时有红细胞、 粒细胞、血小板三系细胞减少。
• 巨幼细胞贫血的病因分类：三生素B12缺乏
•
叶酸与维生素B12治疗无效的MA，
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（详见表8-9）。
• 一、叶酸缺乏
• 4. 丢失过多 血液透析
• 二、维生素B12缺乏
• 1.摄入不足 营养不良（素食者、肉类食品缺乏） • 2.吸收利用障碍 • 胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后）， • 内因子缺乏（全胃切除、存在内因子抗体的恶
性贫血、胃粘膜损伤和萎缩）， • 慢性胰腺疾病， • 寄生虫竞争（如绦虫病）， • 小肠细菌过度生长， • 回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤、结核、热
清楚，核仁消失或有遗迹。 • 胞质量比正常早幼红细胞多，深蓝色，不透明，有的
已开始出现血红蛋白而呈灰蓝色，核周界明显。分裂 象多见。
• 中巨幼红细胞： • 直径12～20μm其体积的大小、核的结构和胞质的着色
多变而不一致。“核幼质老”特征明显。
• 核圆或不规则，变小，可见双核或多核，多核者细胞 直径可>30μm。核染色质变密，呈点粒状或网状或为 均匀的小块，副染色质明显。胞质可深灰蓝色、淡灰 蓝色、带红色到完全红色。分裂象易见。
• 血象可三系减少，但白细胞和血小板减少程度较贫血的 程度为轻。
• 1.骨髓象
• 骨髓增生活跃或明显活跃，多为明显活跃。
• 特征：粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨 变。
• （1）红细胞系统：
• 幼红细胞明显增生，粒红比值降低或倒置。
• 正常形态的幼红细胞减少或不见，由各阶段的巨幼红细 胞取而代之，其比例常>10%。可见核畸形、碎裂和多核 巨幼红细胞。
• 血涂片 红细胞形态明显大小不等，形态不规则。以椭圆 形大红细胞多见，着色较深。可见巨红细胞、点彩红细 胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。
• 网织红细胞 绝对值减少，相对值减低或正常或略偏高。 • 白细胞数 正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，
分叶多者可达6-9叶以上，偶见中性中、晚幼粒细胞。 • 血小板数 正常或减低，可见巨大血小板。
• 1. 摄入不足 营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分 烹煮），酗酒，婴儿未加辅食
• 2. 需要量增加 妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青 少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤， 脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）
• 3. 吸收利用障碍 空肠手术，慢性肠炎，热带 口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰 （叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核 药），先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氢 叶酸还原酶等）
• 晚巨幼红细胞： • 直径10～18μm，常为椭圆形。核较小，常偏位，可见
核出芽、分叶、锯齿状、折痕和核碎裂现象。核染色 质较致密，但仍保持着点粒状和网状结构痕迹。可见 Howell-Jolly小体。胞质丰富，着色与红细胞一致或略 带灰色。
• （2）粒细胞系统：
• 略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞相 对降低。
临床血液学及血液学检验
华中科技大学同济医学院 医学检验系 陈万新
第八章 红细胞检验的临床应用
• 第四节 巨幼细胞贫血
• 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia,MgA） 是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原 因导致DNA合成障碍，从而导致细胞核发育障 碍所引起的一类贫血。
• ③核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，“核幼质老”。 胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点。
• 原巨幼红细胞： • 比正常原始红细胞大，直径19～27μm，圆形或椭圆形。
细胞质较多，深蓝色。 • 核稍偏位，染色质比原始红细胞更细致均匀核疏松，
核仁明显。
• 早巨幼红细胞： • 直径13～22μm。 • 核染色质似由均匀细颗粒构成的网，网眼（副染色质）
• ③当巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血时，巨幼红细胞形 态特征常被掩盖而不明显，但粒系细胞的巨形变不被 掩盖；
• 由于细胞核发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细 胞比例增高，有的病例可高达幼红细胞的50%。核分裂 象和Howell-Jolly小体易见。
• 巨幼红细胞的形态特征：
• ①胞体大，胞质丰富；
• ②胞核大，排列成疏松网状，随着细胞的成熟，染色质 也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显， 核着色较正常幼红细胞浅；
• 粒系细胞巨形变的诊断价值：
• ①由于粒细胞寿命短，转换较快，粒系细胞的形态学 变化（巨形变），常于红细胞形态出现巨幼变和贫血 前出现，为巨幼细胞贫血的早期表现；
• ②因中性晚幼粒及以下阶段细胞不再分裂增殖，所以， 当初诊患者已经过不规则治疗或食物补充叶酸，巨幼 红细胞在48小时后即转为正常形态，而巨形变的粒细 胞消失需1-2周，即中性晚幼粒及以下阶段细胞的巨形 变形态学改变依然存在，结合有大量大椭圆形巨红细 胞的存在，仍可明确诊断；
带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻）
• 3.先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏
• 三、药物抑制DNA合成
• 1. 嘌呤合成抑制药 甲氨蝶呤，巯嘌呤，硫鸟嘌呤等 • 2. 嘧啶合成抑制药 甲氨蝶呤，6-氮杂尿苷等 • 3. 胸腺嘧啶合成抑制药 甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等 • 4. DNA合成抑制药 羟基脲，阿糖胞苷等
• 四、其他原因
• 先天性缺陷 Lesch-Nyhan综合征,遗传性乳清酸尿症 • 未能解释的疾病 对维生素B6、维生素B1反应性的巨幼
细胞贫血，MDS
巨幼细胞贫血的检验
• 1 . 血 象 大 细 胞 正 色 素 性 贫 血 ， MCV、MCH 升 高 ， MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb的下降不平行，RBC 下降更明显。
• 中性粒细胞自中幼阶段以后见巨形变，以巨晚幼粒和 巨杆状核细胞多见。其形态特征为：
• ①细胞体积增大，直径可达30μm；
• ②细胞质因特异性的颗粒减少，着色可呈灰蓝色，可 见空泡；
• ③胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄样，染色质 疏松，可见染色不良现象；
• ④部分分叶核细胞核分叶过多，常为5～9叶以上，各 叶大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。