肺动脉栓塞影像学表现及诊断价值

作者简介:李建生(1965-),男,宁夏银川市人,第四军医大学医疗系毕业,硕士学位,主治医师,发表论著10余篇,研究方向CT

诊断。

・综述・Review

肺动脉栓塞影像学表现及诊断价值

Imaging Findings of Pulmonary Embolism and its Diagnostic Value

李建生综述1,毛松寿审校2

(1兰州军区总医院影像诊断科,甘肃　兰州　730050;2第四军医大学西京医院放射科)

[中图分类号]　R563.5;R 445 [文献标识码]　A [文章编号]　1002-1671(2000)09-0566-03

在北美和欧洲深静脉栓塞(DV T )和肺动脉栓塞(P E )是最常见的心肺疾病之一。在美国,肺栓塞的死亡率男性比女性高,非白种人比白种人高,是第三位常见的心肺疾病[1]。美国1975年统计每年超过15万人死于急性肺栓塞,60多万人有症状性肺栓塞。1985年资料每年诊断肺栓塞的病人12万,1982年资料每年死亡超过3万人,肺栓塞病人如能及时做出诊断并给予治疗,其死亡率仅7%,反之约40%的病人死亡

[1,2]

。因此诊断的及

时、准确与否常常决定肺栓塞病人能否及早接受抗凝治疗。在肺栓塞诊断中,常用的影像方法有(1)胸部X 线平片;(2)放射性核素检查;(3)超声检查;(4)肺动脉造影;(5)CT 扫描;(6)磁共振成像。1　胸部X 线平片

由于引力影响,栓塞常见于两肺下叶,右侧比左侧多见。给予正侧位摄片。(1)急性肺栓塞的病人,肺动脉高压一般于发病后24h 内出现,平片上表现为肺动脉扩张及肺门影增大,少数发生急性肺心病的则出现右房扩大,奇静脉可因压力增高而显影。(2)由于栓塞叶肺动脉近端扩张,而远端周围血管减少,造成肺血减少,肺野透亮度增加,在平片上称肺少血征,或W est-er mark 氏征象。此时与对侧肺相比,则有对侧血流增加征象。(3)由于肺外周小梗死灶位于胸膜下或梗死引起“典型的”楔状实变与胸膜相连,引起胸膜下纤维蛋白反应,导致胸腔积液。平片上,可见一侧胸腔积液。(4)肺栓塞致病叶肺体积减少,引起病侧膈肌抬高,或叶间裂位置移动。(5)肺栓塞可引起外周肺反复出血水肿或梗死性肺炎,可见“典型的”楔形实变,尖端指向肺门。出血水肿形成的阴影在10d 之内可吸收[3,4]。肺栓塞胸部平片无特异性,敏感性较低,许多其它胸部疾病也可或多或少出现上述征象,但胸片正常的,仍不能除外有肺栓塞的可能。肺栓塞需要其他方法进一步诊断。常规胸片的检查不应放弃,尤其在考虑鉴别诊断,临床随访观察及评估肺通气、灌注扫描结果时。2　超声检查

肺动脉栓塞(PE)主要是来源下肢近侧静脉,在最初表现有临床肺栓塞的病人中,70%的病人静脉造影时发现留有血栓,非损伤性检查中50%的病人得出有深静脉血栓(DV T )的阳性

结果,故肺栓塞可视为下肢深静脉血栓的一种并发症;尽管PE 最常见来源于下肢DV T ,但有12%的DV T 来源于上肢静脉。现在静脉多普勒超声检查在许多DV T 的检测方法中是一个可选择的方法。W hite et al 等通过研究报告,认为静脉多普勒超声对于近侧静脉DV T 包括股静脉至

静脉的检测有95%的协同

敏感性和99%的协同特异性。静脉多普勒超声是非创伤性检查,易于接受,与其他技术相比花费时间少[6]。但静脉超声多普勒对外侧腓肠深静脉及其分支血栓检出率不高,但可提高探测腓肠深静脉的准确性[7]。所以超声是目前探测DV T 最强检查方法[8],当下肢DV T 临床表现明显而超声正常时,应做下肢静脉造影。另外,近两三年来,采用B 型超声心动图描记术,经食管或气管放置探头,直接探测肺动脉栓子的部位,取得了一定的效果,但由于这一技术敏感性较低(21%～50%),所以对肺栓塞的检测准确性受到限制[5]。3　核医学在P E 诊断中的应用

核医学方法和主要的灌注肺扫描(常常与肺通气扫描方法相联系)在30年后的今天仍然在诊断肺栓塞中发挥主要作用。通过精确的统计方法分析,国际研究机构已经认可,在肺栓塞的诊断和随访,以及在减少临床不确定性、指导治疗、降低检查费用等方面核医学有明显效果[10]。灌注扫描即通过静脉注入2～5mCi T c 标记的微粒(微球或人血白蛋白的聚合颗粒)。微球直径一般是10～100um ,随血液经右心然后分布到两肺,当肺动脉阻塞狭窄时,相应供血区域的放射活性降低。灌注扫描结果正常可以排除PE ,但结果异常,并不能诊断P E 。对后者使用通气扫描来提高其特异性。通气扫描是让病人吸入放射性气体(如133X e)或气溶胶(99mT c-植酸钠)或以同位素标记的固定颗粒,利用其沉积于肺泡内不再呼出的特性,通过体外显象显示肺的放射性分布,从而反映气道的通畅情况,PE 扫描典型表现是病灶局部血流灌注缺失,而通气正常或接近正常。对于患有心肺疾病或心脏功能障碍者不宜用核医学方法[9,11,12]。

根据P IOP ED 标准[9]:高度可疑者患有PE 的可能性为88%,中度可疑者P E 的可能性为33%;低度可疑者排除P E 诊断的可能性占84%;接近正常的有96%的把握可以排除P E;正常者可以完全排除PE 。因此通气灌注扫描作为筛查方法,具有高度敏感性,但特异性差。核医学方法主要限制在于有高百分

比的中间或不确定可能的P E报告。无论如何,建立在病人临床预选基础上,以及方法的改进和D-SPECT拥有3个探头r-摄影的大量应用;另外通过放射核素下肢深静脉血栓的研究,人工智能的应用,以及采用放射示踪法介导,这种方法能对血管内栓子进行直接扫描(如P180聚合物),并与灌注扫描时血液动力学变化表现相结合。这些方法应用使这个百分比在稳步减少[10]。

4　肺动脉造影

肺动脉造影分为两种技术。一种是传统的肺血管造影,方法是经外周静脉(头静脉、贵要静脉或股静脉)插管至肺动脉主干或左右主支,以20ml/s流量注射造影剂,采用35%碘造影剂或非离子造影剂,总量约100～200ml。第一个3s摄3～4帧/s 以后,1帧/s,持续4～6s[11],其敏感性和特异性分别是96%～100%,92%～100%[2,13],另一种是采用DSA技术[23],仍多选用中心注射造影剂的方法,仅在病情危重时采用外周注射。方法是以20～35ml/s流量,注射造影剂40～50ml,对结果不明者可做超选择插管至肺动脉干或远侧动脉。肺动脉造影对主干、叶、段及亚段以下部位的栓塞均能检出,目前仍作为肺栓塞检查的金标准[11,14,15]。一般采用右后或左后斜位或后前位投影,在一侧血管造影时如果肺动脉不能给予充分显示时,应选择叶或段的血管造影。肺动脉造影表现为完全性的血管中断或不完全性血管中断(后者常伴有充盈缺损)为P E的直接征象。出现肺动脉期延迟、区域性的灌注降低,肺动脉或远端分支迂曲及静脉返流减慢,延迟为间接征象。

肺动脉造影是一种损伤性检查,对于慢性P E或临床无症状的P E病人难以接受,并且仍有较低的死亡率发生[11]。

5　CT检查

CT检查分普通CT检查,螺旋CT及电子束CT检查。普通CT检查由于扫描速度慢,呼吸动度影响以及扫描不连续性,所以对肺动脉血栓的发现有一定的困难,PE漏诊率较高。自1992年螺旋CT问世以来,由于其采用螺旋扫描技术,在一个或两个呼吸周期内可将病人所要部位扫描完毕,由于其扫描连续性不易将病变漏掉。通过螺旋CT血管造影技术,可以发现栓子的部位[11]。扫描方法:螺旋CT血管造影在一个32s的单个呼吸控制期间完成,由主动脉弓以上开始自头向尾方向16cm 长体积扫描,以5mm/s床速进行。当病人呼吸较短时,扫描应在浅短、平稳呼吸中完成,以10m m/s床速进行,团块注射技术是通过一个高压自动注射器来控制造影剂注射速度及剂量的,全部120～140ml造影剂以4～5m l/s速度注射,我们给予10～15s图像延迟,每4mm重建一次,全部图像均以-500～1500HU和400到40HU显示(肺实质窗和纵隔窗)。螺旋CT 血管造影在横断面图像上显示栓塞肺动脉无造影剂充填,或有肺动脉充盈缺损。螺旋CT对肺动脉主干及叶、段肺动脉栓塞诊断准确率很高,诊断敏感性达94%～98%,特异性达96%～99%[11,17,18]。但对亚段及周围肺动脉的栓塞诊断是很困难的[16,19]。对于患有肺栓塞,或临床无肺栓塞病史的患者,螺旋CT作为一种无创伤性检查易于被病人接受[20]。

电子束CT检查,由于扫描速度极快,达100ms,不需要控制呼吸,增强电子束CT也对肺动脉主干及叶、段、肺动脉栓塞诊断准确率很高。但机器本身价格昂贵,不易被普遍应用,所以一般临床不采用[21]。

另外,近两年以来2-D、3-D及4-D成像技术在临床诊断中的应用,使肺动脉血管有一个立体构象,可以显示出P E的解剖分配图像,有助于判定肺栓塞的部位,使诊断准确性进一步提高[22]。普通CT及螺旋、电子束CT还可以对病叶或段的肺实质进行直接观察,了解肺实质有无渗出、实变或通气不良等变化;对肺动脉增粗至肺动脉高压、肺水肿、右心衰均有一定征象表现[24]。

6　M R检查

M R是一种非损伤性复杂的诊断方法,目前用于PE检测的一个是M R血管造影,另一个是用M R肺灌注图像去检测P E。

6.1　M R血管造影[11,18,25]

可以采用心电门控自旋回波技术,磁场电影空间调整技术,和二维飞行时间肺呼吸控制及节段对比序列的血管造影;造影剂选用Gd-D T PA为主的强化剂,高分子强化剂应在血管中有较长时间的留住,增加肺血管的信号强度,改善M R血管造影质量。采用肘静脉注射。M R肺血管造影对于P E的检测其敏感性和特异性报告有一定差异,一般其敏感性在90%～100%左右,特异性在62%～77%左右。另外,随着M R扫描速度加快,采用亚秒强化M R血管造影不需要心电门栓或呼吸控制,并可以提供多角度迅速动态的肺动脉影像,在1s中内获得15幅肺动脉动态图像。PE在M R血管造影上表现为一个连续不断血管内充盈缺损或一个陡然的血管阻断。动态强化M R血管造影对近端部位肺PE的检测是准确的,但对检测周围栓子则没有价值[26]。

近年有人采用快速短反转恢复序列技术,此技术与二维快速多平面技术和梯度自旋回波技术(受空间确定的限制)相比,可以提供最大敏感性和精确性[27]。

6.2　M R肺灌注图像检测PE

肺组织的构成使肺成了一个用M R检查有内在困难的器官,用一般自旋回波序列或梯度回波序列常常只能检测到很少或没有信号。这是因为肺低于水密度结构和周围有含气小蜂窝的局部磁场区域梯度能迅速相位后移横向磁场。当回波时间比组织的横向施豫率更短时,对肺实质的呈现是可能的。采用一个反转恢复准备的梯度回波序列获得肺的三个动态系列图像,用高分子聚合物血池强化剂,经外周静脉注射。在进行下一部分图像采集前每部分图像采集平均需要800msec,并有200 m sec的延迟。肺灌注扫描后,灌注后正常肺的信号强度增加超过200%,而栓塞肺只增加25%。在M R图像上可见P E的叶或段有肺灌注缺损区形成,冠状位平面是灌注缺损检测的最好平面。M R灌注图像对P E远端灌注缺损的检测是可行的。对于肺动脉血管造影正常者,且怀疑P E者,可采用M R灌注图像技术[9,28]。另外也有人进行了M R通气研究,使用过度偏振氦气或气溶胶对比造影剂。目前尚无有价值的结果[28]。

7　诊断价值

由于螺旋CT具有无创伤性及检查快速准确,所以对于急性PE以及慢性PE和无症状PE的患者应列为首选检查方法;