中医、中西医结合门诊病历及处方书写技巧PPT
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中医病案书写规范ppt课件
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肾内科----现病史
浮肿 腰痛或膀胱区疼痛 血尿 有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿
痛等症状。 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头
痛、心悸，呼吸困难等症状 既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝
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27
肾内科----过去史、家族史
重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接 触史
家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性 肾脏病史
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肾内科----专科检查
一般情况：身高、体重、血压 皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。。 头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。。耳
廓尿酸结节，呼出气味。 腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包
块、触痛、肋脊角叩压痛。。 其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。。
血史 有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤 家族：有无出血性及溶血性等血液系统
遗传性疾病。
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血液病科----专科检查
皮肤粘膜：苍白、出疹、结节、溃疡和 黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
皮肤瘀点、紫癜、瘀斑 齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等
器官有无出血，眼巩膜有无黄染。 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大 有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块 有无特殊面容及血栓性静脉炎。
现的阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；
否则要再次明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊书写要求相同。
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9
急诊病历书写要求
书写细则按一般门诊病历要求。 重点突出本病情变化和处理时间、专科
疾病阳性体征和阴性体征。
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7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系
中医病例处方ppt课件
❖ 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线
划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注
明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
❖ 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的 人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的责任人签字。
薄苔——主表证；厚苔——主里证。
.
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预后好 （疾病由里出表，津液来复）
荣舌 苔由厚到薄；苔由燥到润。
预后差 （疾病由表入里，热盛伤津）
枯舌 苔由薄到厚；苔由润到燥。
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闻诊
通过听声音和嗅气味以测知患者病证的 诊察方法。
听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕 吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣 等各种声响。
舌象分析：1、察舌的神气和胃气 2、舌体与舌苔综合分析
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8
舌体与舌苔的综合分析的原则
舌苔与舌体变化一致（提示病机相同） 舌质红，舌苔黄而干燥——主实热证。 舌体淡嫩，舌苔白润——主虚寒证。
舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥——热极津伤。
青紫舌，白腻苔——气血瘀阻，痰湿内阻。
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9
舌体与舌苔的综合分析的原则
.
6
主诉：主要症状及持续时间
病史：本次患病的起病日期，主要症状，他 院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。
中医四诊情况(望、闻、问、切）
.
7
中医诊断学 主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。
门诊病历及处方书写规范 ppt课件
门诊病历及处方书写规范
ppt课件
1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
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1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
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5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
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6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
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[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
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四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
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五、处方权限
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经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
门诊病历书写、处方规范ppt课件
）
门（急）诊病历内容
• 一、门诊病历首页（门诊手册封面）
• 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、过敏药物史等项目。
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括： • 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 • 2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性 化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机 构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使 用代号。
处方正文的规范书写
• 3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用” 的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂 型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 • 4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠 0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。
二、正确选择处方的格式
• 普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄 色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色， 右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为 淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方 为白色、右上角表注“精二”。
三、处方的样式及颜色举例
• • • • • 普通处方样式及颜色 急诊处方样式及颜色 儿科处方样式及颜色 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 第二类精神药品处方样式及颜色
中西医结合病历的书写 ppt课件
3、指导合理功能锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸活动 等）。
4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物汤加 味），药物如下：
桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 川芎 15g
赤芍 15g 熟地 20g 炙甘草 10g三七10g
5剂，每日一剂 水煎400毫升
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什么是中医辨病辨证依据
也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料 确定病名，证型。分析病机（疾病发生、 发展、变化及其结局的机理 。），包括病 因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位 （时间或空间的位置），病性（实，虚， 虚实夹杂？）以及预后。
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中医辨病辨证依据（外科疾病举例
参考）
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（骨折气滞血瘀型）证型鉴别诊断：伤后 失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心 烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无 力等症，可与气血两虚证鉴别。
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第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消 肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检 查。：正常心电图。
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XXX医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断。 本病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈骨折 肩部外形正常 搭肩试验阴性，CR可以肱骨头位置 正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位可以见 方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以见肱骨头有以 为。关节失去正常对合关系。 根据以上可以明确 鉴别。治疗上完善相关检查后，可以行骨折手法 复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外 固定4到6周左右，指导早期的合理功能锻炼。静 脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活 血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75 毫克，一天两次，连用7天以消炎止痛。如果手法 复位失败，则可以行切开复位钢板内固定术。
中医病历书写规范PPT
对诊断的分析思考过程，说明诊断依据及鉴别诊断，必要 时对治疗中的难点问题进展分析争论 • 表达中医辩证辨病理论 • 诊疗打算：针对病情制定具体明确的诊治打算〔包括检查 打算和治疗打算〕，要表达出对患者诊治的整体思路〔包 括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服 法〕。
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
中西医结合病历的书写 ppt课件
（六）中医望、闻、 切诊应当记录神色、 形态、语声、气息、 舌象、脉象等。
要求是要专项记录在家 族史及体格检查之间。
我院电子病历系统目前 升级困难。未升级前建 议神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象体现 在体格检查一般情况等 地方。原病历中舌象、 脉象栏目不填写。
第十条 病历书写中涉及 的诊断，包括中医诊断和 西医诊断,其中中医诊断包 括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论 治的原则。
入院记录及首次病程记录 中，中医诊断只写主要疾 病诊断即可，如果西医诊 断较多，不用完全与西医 诊断相对应，中医证候诊 断针对主要疾病书写，其 他次要诊断可（二十）出院记录是指经 诊疗经过应该包括住院的
中医鉴别诊断举例参考
肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（右 输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰腹绞 痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴 有排尿中断、尿血。根据以上可以初步鉴 别。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。
治医师对患者此次住院期
重要治疗措施。包括手术
间诊疗情况的总结，应当
名称等。
在患者出院后24小时内完 出院医嘱应该包括复诊的
成。内容主要包括入院日
指征和中医调护内容（生
期、出院日期、入院情况、 活起居，饮食护理，情志
入院诊断、诊疗经过、出
护理，用药护理）。
院诊断、出院情况、出院
医嘱、中医调护、医师签
名等。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定 执行。
现在症（病人就诊时 感到的痛苦和不适）， 以及与疾病相关的全 身情况。
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
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反佐中医四诊
• 神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮， 食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安， 纳克控食，便调溲可。舌淡黯，苔白腻， 脉象濡滑。
诊断解析
中医诊断：消渴病 气阴两虚 夹湿夹瘀 西医诊断：2型糖尿病 合并周围血管病变？
治疗符合诊断
1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴 3.汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下： 生黄芪 30g 红花 10g 当归 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龙10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋30g 木瓜 10g 鸡血藤30g 砂仁6g 枳实10g 川牛膝 10g 7剂 水煎服 日1剂 4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。
门诊复诊病历记录
• 前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况， 辅助检查结果、补充诊断、更正诊断等； • 各种诊疗措施的改变、调整及原因； • 随诊要求，注意事项；
复诊病历举偶
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就诊时间：2010年06月18日 科别：肾病科 经服用初诊药物3天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好 转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。 体格检查：体温36.6°C，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。 双下肢无水肿。 辅助检查：全血细胞分析：WBC9.6x10^9/L；N82%；L18%，余正常，尿常规：白细胞5个/HP,红 细胞0-1个/HP。 诊断： 中医诊断：淋证 热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 处理意见： 1.诺氟沙星胶囊0.2g/次，tid po 服用3天抗感染； 2.进一步查尿B微球蛋白，尿C反应蛋白，尿细菌培养+药敏。 3.中药以清热利湿通淋为法，方用八正散化裁，药物如下： 通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g 大黄10g 枳实 10g 栀子10g 白茅根20g 黄柏10g 凤尾蕨 30g 甘草10g 3剂 水煎服 日1剂 4.嘱多饮水，轻排尿，3天复诊。 医师：
主诉
• 是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间
现病史
• 主症发生的时间、主要病情的发展变化、 本次就诊前的治疗经过及目前情况（刻下 症）
既往史
• 记录本次就诊基本的有关的重要既往史、 个人史、过敏史等
中医四诊情况
• 运用中医术语，简明扼要记录望闻问切的 情况，重点记录舌象、脉象情况。
中医处方及中医门诊日志
• 根据病历书写，不漏项目、不缺项目，规 范，完整
小结
• • • • • 戴草帽-----中医病名 打领带-----中医辨证 系腰带-----中医辨证思维 穿袜子-----中医立法、方药 配草鞋-----中医调护
建议
• • • • 《实用中医内科学》 《中医骨伤》 《脾胃论》 《肝胆论》
治疗意见
• 即刻处理用药措施： • 中医论治：记录治法、方药、用法等； • 西医治疗：记录治疗措施（有创治疗、清 创、缝合等）具体的用药、剂量、用法； • 拟行检查及治疗的具体名称和目的； • 随诊要求，复诊计划，注意事项； • 饮食生活禁忌，康复调护。
门诊病历举偶
• 就诊时间：2012年11月15日 科别：内分泌科 • 姓名：胡某 性别：男 • 年龄：63岁 职业：退休工人 主诉：间断口干乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。 现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：7.5mmol/l。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物， 症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖8.4mmol/l，餐后血糖 13.5mmol/l，遂来本院就诊。刻下症：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢 疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日1次，小便正常。 既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。 中医四诊情况；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。 舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。 体格检查：BP125/85mmHg,P72次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高166cm，体重 80kg，BMI29.03kg/m2. 辅助检查：随即血糖：8.9mmol/l；尿常规检查：GLU1000mg/dl,余（——）。 初步诊断： 中医诊断：消渴病 气阴两虚 夹湿夹瘀 西医诊断：2型糖尿病 合并周围血管病变？ 治疗意见：1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴 3.汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下： 生黄芪 30g 红花 10g 当归 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龙10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋草30g 木瓜 10g 鸡血藤30g 砂仁6g 枳实10g 川牛膝 10g 7 剂 水煎服 日1剂 4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。 医师签名；
体格检查
• 记录生命体征、与本病相关的阳性体征、 专科阳性体征、有鉴别意义的阴性体征等。
辅助检查
• • • • • • • 记录就诊时已经获得的相关检查结果 三大常规 外院出院小结、住院及门诊病历等 相关影像 生化 超声、心电图 专科辅检资料
初步诊断
• 中医诊断、西医诊断双重诊断 • 中医诊断要有病名、证型、病位、病势等 中医临床辨证思维的体现。 • 如果初步诊断多项时，按主次顺序分明排 列。
感谢
• 多看病人少扯皮，各位多挣人民币！ • 各科都有好业绩，医院上下都欢喜！
• 感谢大家聆听，再见！
中医、中西医结合门诊病历特点
• • • • 突出中医特色： 中医四诊（望闻问切）； 中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候） 治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断 与治疗应该相互匹配； • 摄养与调护：禁忌和调护
中医、中西医门诊病历基本内容
• • • • • • • • 主诉 现病史 既往史 中医四诊 体格检查（一般生命体征、专科阳性体征） 辅助检查 初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断） 治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、 复诊时间等） • 患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字
中医与现பைடு நூலகம்医学的思维差异
• 中医循证思维 • 现代医学治疗思维 • 中医理论来源于古哲 • 通过现代的物理、化 学：阴阳、五行、脏 学、生物技术及现代 腑、气血等的望、闻、 医学的视、触、扣、 闻、切形成中医的辩 听等体格检查和特殊 体征进行诊断和治疗-证，然后论治。要有 -可量化用数字治病 中医的诊断思维和治 疗方案----中医是用思 想治病
中医、中西医结合门诊 病历及处方书写技巧
XXXXXX中医医院 二○一五年六月
XXX
Why?为什么
• 医患和社会层面
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法律需要 医患纠纷需要 医患和谐需要 患者转科转院重新 就诊需要 • 医疗全球化需要
• 医院和医师层面 • 合格中医医院达标需 要 • 医患纠纷的法律文书 • 倒逼医师提高诊断、 治疗、书写能力 • 复诊时的参考和记忆 • 差错的纠正和优质病 案总结和归纳