最新责任护士十知道模板(整体护理)

责任护士十知道模板

姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症

一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史

二、主要诊断：现存的主要诊断

三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、治疗原则、用药情况（主要用药）

六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）

回答时的要求：

1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）

2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。

3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。

4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。

案例：

一、一般资料：14床，王**，女，79岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史

二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期

三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。PE T 36.5℃ P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞 72.6%，大生化：钾 3.45mmol/L 尿常规：白细胞（+）隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休息，低流量吸氧。

四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价

（1）低效型呼吸型态——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关

目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态

护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅

2.遵医嘱给予持续低流量吸氧

3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼

4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度

5.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理

效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。

（2）清理呼吸道低效——与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关

目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅

护理措施：1.观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状

2.指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml左右（根据患者心功能情况）

3.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应

4.指导有效咳嗽、咳痰的方法

效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。

（3）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关

目标：营养状况良好

护理措施：1.讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况）

2.少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物

3.进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁，增进食欲

效果评价:营养状况较前改善，体重未下降

（4）生活自理下降——与年老体弱、活动无耐力有关

目标：患者生活能自理

护理措施：1.鼓励病人坚持自我照顾的行为

2.提供可口的饮食，保持病人的机体需要量

3.及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等

效果评价:病人达到以前的自理程度

（5）焦虑——与疾病反复发作担心预后有关

目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待

护理措施：1.主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度

2.帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心

3.教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力

4.嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持

护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗

（6）知识缺乏——与缺乏慢阻肺治疗知识有关

目标：能了解疾病和自我防护

护理措施：1.用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识

2.反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒)养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识

3.指导吸入剂的正确使用方法

4.讲解家庭氧疗的重要性

5.合理饮食

6.坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸)

7.病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。

效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健

（7）潜在并发症——窒息、肺性脑病

目标：防止并发症的发生

护理措施：1.观察病人咳痰情况，保持呼吸道通畅

2.严密观察病人的生命体征及神志、精神状况，特别是呼吸和血氧

3.控制液体输入量，控制好输液速

4.注意观察肺性脑病的先兆，及时处理

效果评价:未发生窒息和肺心脑病

备注：此模板的应用是为了相对规范“病情十知道”的检查与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期均会有不同，希大家灵活应用。

(一) 单选题

1. 下列哪项不是糖尿病酮症酸中毒诱因( )。

(A) 感染

(B) 外伤及手术

(C) 妊娠及分娩

(D) 胰岛素过量

参考答案：

(D)

没有详解信息！

2. 威尔逊病的致病基因位于哪号染色体的长臂( )。

(A) 10号

(B) 11号

(C) 12号

(D) 13号

参考答案：

(D)

没有详解信息！

3. 脑出血最常见的病因是( )。

(A) 颅内动脉瘤

(B) 脑内血管畸形

(C) 高血压合并脑动脉粥样硬化

(D) 脑动脉炎

参考答案：

(C)

没有详解信息！

4. 弥散性血管内凝血最多见的病因是( )。

(A) 恶性肿瘤(B) 病理产科(C) 感染性疾病(D) 手术及创伤