门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

咽异物

目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治咽异物患者。

能够掌握取咽异物的常见方法。

实习重点：

掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。

掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。

实习难点：

实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。

诊治要点：

一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。

治疗要点：

取出异物。

进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。

门诊病历：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx

食道异物

目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治食道异物患者。

了解取食道异物的常见方法。

能够正确进行宣教。

实习重点：

了解食道异物停留的常见位置。

了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。

了解食道异物的并发症。

实习难点：无

诊治要点：

一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。吞咽困难。

X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。

治疗要点：

食道镜取出异物。

手术取异物。

门诊病历：

食道异物

xx年xx月xx日

食枣后胸骨后痛3小时

患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物

R：内镜下异物取出术

留观，注意有无胸痛

禁食禁饮一天

抗生素

静脉补液

签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1．留观，密切观察呼吸及生命体征

2．向上级医师汇报

3．静脉点滴抗生素及激素

4．床旁备气管切开包

5．病情平稳后行血常规检查

签名：xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid

签名：xxx

喉外伤

XX年XX月XX 日ENT--HNS

主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重

R：一般情况可，神志清除。血压：110/70mmHg

喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。

颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。

耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。

鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。

口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。

鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。

口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。

Imp：喉钝挫伤