卫生监督协管巡查登记表
卫生监督巡查相关记录表
医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人/负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下,对其进行现场检查发现:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放,未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施,未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员:卫生监督协管员:年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人/负责人地址针对你单位存在的问题,提出如下整改意见:□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度,医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放,并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施,并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见,请立即落实。
当事人签收:卫生监督站名称并盖章:年月日年月日被监督人法定代表人/负责人地址水源类型:□地表水□地下水联系电话供水人口(万人):卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下,对其进行现场检查发现:□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
学校卫生监督协管巡查记录表
1.是否开设健康教育课:是□否□(如果未开设,跳过2、3)
2.开设健康教育课时:节
3.健康教育课是否保存档案资料:是□否□
4.是否开展多种形式的健康教育活动:是□(以存档资料为准)否□
传染病管理
1.传染病管理制度:传染病疫情报告制度有□无□传染病疫情报告人
2.是否有传染病管理登记:传染病疫情报告登记有□无□
3.因病缺勤病因追查登记、排查日志:有□无□
4.预防接种查验(小学、幼儿园)有□无□ 5.晨检记录(疾病流行时):有□无□
食堂卫生
(有食堂时检查,无食堂时跳过)+
1.卫生许可证:有□无□ 2. 工作人员健康证:有□无□
3.食堂卫生管理制度:有□无□ 4. 是否有防鼠、防蝇及灭蟑设施:有□ 无□
5.学生就餐环境:好□ 一般□ 差□ 6. 是否有清洗、消毒设施:有□ 无□
7. 食品是否分类贮藏、存放:是□ 否□ 8. 工作人员是否按要求□否□
2. 是否为学生开展一年一次体检:是□否□
处理意见:
单位签名:
附表9
学校卫生监督协管巡查记录表
编号:
巡查单位:巡查日期:年月日
基本情况
1.学校名称:2.学校性质:幼儿园□小学□中学□高校□
3.教室人均面积:4.学生人数:
5.给学生提供何种饮用水:开水□桶装水□其他:□
6.是否有医务室或保健室:有□无□7.医务室是否有卫生许可证:有□无□
8.医务人员是否具有资质:有□无□8.学校环境卫生:好□一般□差□
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称:
2012年 1 月份
2
3个村(XX村XX、XX村XX、XX 村XX)供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容)。
非法行医(采供血)
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
14。
马铃卫生监督协管服务检查表1
卫生监督协管服务现场巡查记录
第页共页被检查人:
巡查单位:
巡查时间::年月日
巡查地点:
发现的主要问题:
被检查人签名:卫生监督协管员签名:年月日年月日
卫生监督协管服务意见书
被检查人
法定代表人/负责人
地址
联系电话
检查意见:
采取措施:
被检查人签收:卫生监督工作站名称并盖章年月日年月日
卫生监督协管服务信息报告
发现时间年月日时分
报告时间年月日时分
接受报告单位接受报告人
信息来源
报告方式
主要内容(事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况):处置情况:
报告人签字:工作站负责人签字:
附4:
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称:
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)等。
2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
4
附5:
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称:年度:
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注:对餐饮业食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)等开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
5。
非法行医卫生监督协管巡查登记表
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
卫生监督协管相关表格
卫生监督协管信息报告登记表
注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
卫生监督协管辖区单位名册
社区(乡镇)名称:
填写说明:1.类别栏填写学校卫生、医疗机构、生活饮用水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位,均应在备注栏内填写其卫生许可证号(或执业许可证书号),并标明卫生
许可期限(或执业许可证期限)。
疑似职业病患者报告登记表。
村卫生室卫生监督协管巡查登记表【范本模板】
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注:对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
编号:弥卫虹协(职)[ ]第号一、企业单位基本情况
单位名称:法人代表/负责人:
单位地址:联系电话:
面积:职业类型:1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数:接触职业病危害因素人数:
日生产量:
二、检查情况:
1、执业许可证:有()无();
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员,负责本单位的职业病防治工作:有()无();
3、职业病危害:合同告知:有()无();上岗前培训:有()无();警示标志:有()无();宣传资料:有()无();
4、职业病危害防护措施应急救援预案:有()无();
5、应急救援设备:有()无()。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品()种。
个人防护用品名称:
7、职业卫生健康监护制度:有()、无();
8、职业健康检查:应检()人;实检()人;体检率%;检出疑似职业病()人。
现有职业病人数()人。
9、职业卫生档案:有()无();
三、本次巡查发现的主要问题:
四、巡查督导意见:
被监督单位签名:卫生健康监督协管员:年月日年月日
备注:检查情况符合的在□内打“√”。
卫生监督协管巡查模版-学校卫生现场巡查记录表-空白
卫生监督协管文书学校卫生现场巡查记录表学校名称:联系电话:负责人:身份证号:教职工人数:学生人数:其中男:女:一、传染病管理1、校医室,有□无□;若有,是否符合要求,是□否□;2、组织制度:(有□无□)传染病管理组织、工作制度;(是□否□)将传染病纳入学校年度工作计划;学校主要领导(是□否□)是传染病防控工作责任人(查书面材料);3、传染病报告:指定专人或兼职教师负责传染病的报告(姓名:);传染病登记簿,有□无□;4、防治措施:(是□否□)按规定开展健康教育课,;学校有关人员(是□否□)经过传染病防治知识培训,(培训单位);(是□否□)对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育;学校(是□否□)开展晨检记录工作;(有□无□)缺勤缺课原因追查与登记制度;(是□否□)进行追查与登记;5、(是□否□)建立在校学生健康档案;(有□无□)新生入学接种证查验登记记录;6、(是□否□)制订突发性公共卫生事件应急预案;本年度学校(有□无□)发生突发公共卫生事件;若有,共发生次,得到及时准确应急处置次。
二、学校饮用水卫生管理1、供水形式:当地水厂供水□;二次供水□;自备水□,使用的消毒产品名称(),其他。
2、卫生管理:自备水或二次供水(是□否□)取得卫生许可证;从事供管水人员数()人,持有效健康证数()人;蓄水设施(是□否□)定期清洗消毒,(有□无□)水源卫生防护措施;供水设备周围(有□无□)污染物;3、水质:自备水或二次供水(是□否□)定期进行水质监测,(有□无□)检验报告;4、一年内(是□否□)发生学生水源性疾病;如有,共发生次,致病人。
5、学校(是□否□)给学生提供充足的饮用开水;三、教学环境卫生及教学设备卫生管理校园环境(是□否□)整洁;(是□否□)对校园内外环境定期消毒;(是□否□)对教学设施予以检测,检测单位检测项目(1、教室宿舍等场所通风采光;2、教室人均面积;3、教室内课桌椅的布置、黑板设计;4、教室微小气候;5、学生宿舍人均面积,盥洗、晒衣设施配备)。
计划生育卫生计生监督协管巡查记录表
计划生育卫生计生监督协管巡查记录巡查对象:法定代表人/负责人:地址:电话:巡查时间: 年月日巡查地点:卫生计生监督协管员,在该单位的陪同下,对其进行现场巡查,记录如下:一、机构及人员资质1.开展母婴保健技术服务的机构是否取得执业资质。
是口否口母婴保健技术服务执业许可证是否在有效期内。
是口否口2开展母婴保健技术服务的人员是否取得执业资格证。
是口否口从事母婴保健技术服务人数:,取得母婴保健技术考核合格证书人数:3.开展计划生育技术服务的机构是否取得执业资质。
是口否口计划生育技术服务机构执业许可证是否在有效期内。
是口否口4. 开展计划生育技术服务的人员是否具备相应的执业资格证。
是口否口从事计划生育技术服务人数:______,取得计划生育技术服务合格证人数:二、制度建立情况5. 是否建立禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的管理制度。
是□否□6.是否具有保证技术服务安全和服务质量的其他管理制度。
是口否口7.是否建立终止妊娠药品管理制度。
是口否口三、法律法规执行情况8.机构是否按照批准的业务范围和服务项目执业。
是口否口9.技术服务人员是否按照批准的服务项目执业。
是口否口10. 是否设置禁止“两非”的警示标志,公示投诉举报电话。
是口否口11.实施人工终止妊娠前是否登记、查验受术者身份证明信息。
是口否口12.有无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠行为。
有口无口四、巡查中发现的其他问题:被巡查人(陪同人): 卫生计生监督协管员:年月日年月日备注:1.根据检查情况在口内打“√”2.巡查记录每季度不少于一次。
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)学校名称:法定代表/责任人:学校地址:联系电话:一、传染病管理1.设置校医室;是口否口若设置,是否符合要求;是口否口2.组织制度:有传染病管理组织、工作制度;是口否口将传染病纳入学校年度工作计划;是口否口学校主要领导;是口否口传染病防控工作责任人; (书面报告) 是口否口3.传染病报告:指定专人或兼职老师负责传染病的报告;是口否口 (姓名: )有传染病登记簿;是口否口4.防治措施:按规定开展健康教育课;是口否口学校有关人员经过传染病防治知识培训;是口否口 (培训单位:)对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育;是口否口学校开展晨检记录工作;是口否口缺勤缺课原因追查与登记制度;是口否口追查与登记;是口否口新生入学接种证查验登记记录:是口否口5.制订突发性公共卫生事件应急预案;是口否口本年度学校发生突发公共卫生事件;是口否口若有,次数,得到及时准确应急处置次数。
是口否口二、学校饮用水卫生管理1.供水形式:口当地水厂供水口二次供水口自各水(井水、塘水、河水、湖水)使用的消毒产品是;2.卫生管理:自备水或二次供水颁发卫生许可证:是口否口从事供水人员数人,持有健康证数人,蓄水设施定期清洗清毒;是口否口水源有无卫生防护措施;是口否口供水设备周围有无污染物;是口否口3.水质:自备水或二次供水定期进行水质监测;是口否口4.一年内是口否口发生学生水源性疾病(次数,人数 ) 5.学校给学生提供充足的饮用开水;是口否口三、教学环境卫生及教学设备卫生管理l、校园环境整治;是口否口对校园内外环境定期消毒;是口否口对教学设施予以检测;是口否口检测单位:2、检测项目:口①教室宿舍等场所通风采光;口②教室人均面积;口③教室内课桌椅的布置、黑板设计;口④教室微小气候口⑤学生宿舍人增面积,盥洗、晒衣设施配备。
被检查人签名:卫生监督检查员签名:检查日期:年月日。
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)
卫生监督协管巡查现场记录表
(学校卫生)
学校名称:_______________________ 负责人:____________ 联系电话:___________________ 学校地址:_______________________________________ 邮政编码:___________________ 教学班:_________ 学生数:____ 男:____女:_____寄宿生数:______男:_____女:______ 教职工:__________ 校医:_____________________保健教师:_______________________ 一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本:是口否口因病缺课登记本:是口否口每月统计数据:是口否口传染病报告登记:是口否口电话、网络报告登记本:是口否口检验儿童预防接种证记录:是口否口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本:是口否口公共场所预防性消毒记录本:(学校有传染病疫情发生时检查)是口否口二、消毒产品使用情况
消毒产品名称:________________卫生许可证批件:是口否口
生产日期:有口否口保质期:是口否口三、学生宿舍卫生
生产面积≥3m2 :有口否口整洁:是口否口
开窗通风:有口否口地面干净是口否口无积水:有口否口
四、健康教育
开设健康教育课:是口否口每学期出版预防传染病等卫生知识>3期:是口否口有固定的卫生知识宣传栏:有口否口有教师:有口无口教案:有口否口五、生活饮用水(见生活饮用水现场检查记录)
陪同检查人签名:卫生监督协管员签名:
年月日年月日备注:此记录一式二联,一份留存备案,一份交被检查单位。
医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)
医疗卫生监督协管巡查记录表编号:被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容:□1、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置:是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》。
是□否□□4、是否未经变更登记,擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。
是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
是□否□□6、是否使用非卫生技术人员:是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号:被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置:□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验《医疗机构执业许可证》。
□4、未经变更登记,不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。
□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
□6、不得使用非卫生技术人员:□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。
被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督单位:法定代表人/ 负责人地址水源类型:□地表水□地下水联系电话供水人口:万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
卫生监督协管相应表格 (1)
附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注:①类别:食品(餐饮、加工、流通)、职业、放射、公共场所(宾馆、理发店等)、饮用水、学校、医疗机构(采供血)。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
②信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务(宣传教育、咨询、指导)记录表办证体检通知各有关单位:根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定:公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证,未取得卫生许可证的不得营业,公共场所卫生许可证有效期四年,每两年复核一次。
公共场所从业人员(含临时工、季节工)每年必须进行一次健康体检,并接受卫生知识培训。
《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定:直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作,并每年进行一次健康检查。
现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证(卫生许可证年审),并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。
**卫生院2016年*月*日(供参考)表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。
卫生监督协管各种表格
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称:
注:1、信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
2、信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称:年度
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
学校基本摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:
集中供水单位摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日
公共场所摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日
填表说明:1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为:住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写,未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日。
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称:法人/负责人:经营地址:联系电话:经营项目:卫生许可证号:1、证照应齐全:卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数:健康证数:)是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观,无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业:应有消毒间及消毒设施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒;是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间,地面要防渗、防滑;是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品;是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味;是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志;是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施,理发工具采用臭氧或紫外线消毒,理发用毛巾、围布要清洁,要经常清洗,物品分类存放;是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具,有明显标志,并存放在指定的专用箱内;被检查人签名:卫生监督协管员签名:年月日年月日备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1.单位名称法定代表人(负责人)地址联系电话2.企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□;有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□;放射性物质□;其他有害物质□3.企业现有职工人数人,接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1.是否设立职业卫生管理机构?是□否□2.是否配备职业卫生专业人员?是□否□(专职人/兼职人)3.是否制定相应的职业病防治计划或方案?是□否□4.是否给工人配备有效的个人防护用品?是□否□三、健康监护1.职业健康监护档案:有□无□(应建份,实建份)2.职业健康检查上岗前:应查人,实查人;在岗期:应查人,实查人,检出职业禁忌人,调离原岗位人;离岗时:应查人,实查人;四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目?有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查?是□否□被检查人签名:卫生监督协管员签名:年月日年月日备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份报卫生监督所。