床旁超声的急诊应用

吸变异指数（下腔静脉呼吸变异指数＝（下腔静脉最大径一下腔静脉最小径）／下腔静脉
最大径）有助于快速判断血容量。我们对２８例老年脓毒症休克患者进行研究，液体复苏前 后超声测量下腔静脉管径，并计算呼吸变异指数，同时测量ＣＶＰ，分析下腔静脉管径及呼吸 变异指数与ＣＶＰ的关系。结果显示下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数与ＣＶＰ均有相关
差异。结果显示：肺炎组胸膜下结节及胸膜改变的肋间个数均高于非肺炎组，ＣＴ无实变组 胸膜下结节及胸膜改变的肋间个数均高于ＣＴ有实变组，床旁超声诊断肺炎的敏感性、阴性
预测值和准确性均高于床旁ｘ线 ４．腹主动脉瘤 正常成年男性，腹主动脉直径约２．３ｃｍ；成年女性，腹主动脉直径约１．９ｃｍ；老年人， 腹主动脉直径约２．８ｃｍ。而腹主动脉直径＞３ｃｍ则可诊断腹主动脉瘤。床旁超声检查腹主动 脉可以选用低频探头，这样声波可以穿透更深；同时增加声场深度；如果肠腔内气体影响腹
ＰｉＣＣＯ血流动力学参数，分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与ＰｉＣＣＯ血流动力学参数的关系。 结果显示，下腔静脉最小径及呼吸变异指数与ＰｉＣＣＯ血流动力学的指标均有相关性，下腔静
脉管径及呼吸变异指数在一定程度上可以反映血容量状态。上述研究均显示床旁超声探测下 腔静脉对快速评估血容量有一定价值。 ３．肺部超声 由于肺为含气器官，长久以来一直被认为是超声检查的“禁地”。但近年来，越来越多 的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞等。超声 探头放置在正常人的肋间，可以观察到Ａ线。Ａ线为超声波在探头和胸膜间多次反射形成的 伪影，它与胸膜平行、等间距且逐渐减弱。而肺水肿患者Ａ线消失，出现Ｂ线。Ｂ线为肺间 质水肿后形成的伪影，它起于胸膜，与胸膜垂直、呈激光状、高回声、延伸至远场。有研究 显示，Ｂ线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压的高低。正常人使用 超声动态观察肺组织，可以发现胸膜滑动征，Ｍ型超声可以出现沙滩征；而气胸患者由于脏 层胸膜和壁层胸膜之间有气体阻碍，超声无法观察到活动的肺组织，表现为胸膜滑动征消失， Ｍ型超声出现平流层征。有Ｍｅｔａ分析显示，床旁超声诊断气胸的敏感性优于Ｘ线，但与操 作者的技术有关。国内学者张茂等对１３５名多发伤患者进行肺部超声检查，对比床旁超声及 ｘ线诊断气胸的价值，结果显示超声对诊断气胸的敏感性、阴性预测值和准确性均高于床旁 ｘ线。肺栓塞患者由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现胸膜下病变，变现 为低回声结节（三角形、圆形、线形或多边形）。一项多中心随机对照研究显示，３５２名ＣＴＰＡ 确诊的肺栓塞患者，采用床旁超声的诊断准确率为７０．５％。但是我们通过研究发现，不止肺
Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｏｆ
Ｔｒａｕｍａ）方案为针对腹部创伤的急诊床旁超声检查，始于上世纪８０年代，目前国外已广泛 推广。该方案包括四个扫查部位：右侧肝。肾隐窝、左侧脾周区域、剑突下及耻骨上，发现液 性暗区为阳性。有研究显示，急诊医生完成ＦＡＳＴ平均需３－５ｍｉｎ，时间明显短于请超声科医 生会诊，而且急诊医生的诊断效率与超声科医生无显著差异，ＦＡＳＴ方案可以缩短术前准备 时间，减少ＣＴ检查，减低费用。近年来，随着肺部超声技术的进展，改良的Ｅ—ＦＡＳＴ方案 随之出现，除了上述的四个探查部位之外，还增加了对胸腔的扫查。胸腔的扫查包括两个部 分，一是探查液性暗区，二是探查是否有气胸。 ２．容量评估 下腔静脉血管壁薄、顺应性好，为容量血管。一般情况下，吸气时由于胸廓内压下降， 导致下腔静脉回流至右，ｔｌ，的血液增加，下腔静脉管径减小；相反，呼气时胸廓内压升高，回 流至右心血量减少，下腔静脉管径扩张。当患者有效循环血容量减少时，下腔静脉管径会随 之塌陷，同时管径随呼吸运动的变化幅度会增加。使用床旁超声探查下腔静脉管径并计算呼
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床旁超声的急诊应用
中日友好医院急诊科 张国强 一．概述
国外急诊科医生应用床旁超声进行诊断或评估病情已十分普遍。美国急诊医师协会要求 急诊医生必须掌握急诊超声技术，而美国９５％的一级创伤中－ｔｌ，（１９０家）要求急诊医生行床 旁超声检查。欧洲、日本的急诊医生已普遍使用床旁超声协助诊治。而目前国内急诊科医生 使用床旁超声的情况却是参差不齐，部分医院的急诊科已开始培ｉ）ｌＩ、推广床旁超声的使用， 而大部分医院的急诊科在这方面尚属空白。急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的应用，
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主动脉显示，可以适当加压，并变换角度。上述技巧有助于显示腹主动脉。 ５．血管通路 急诊患者常需要建立可靠血管通道，以便于快速补液并进行容量监测，因此常常需要建 立中心静脉。传统方法建立中心静脉多凭手感盲穿，与操作者的经验有关。而休克、烧伤、 体位、先天血管缺陷等都可能导致患者盲穿失败，并可能出现气胸、血胸、局部血肿、误穿 动脉等并发症。采用床旁超声建立血管通路，具有以下优势：实时引导，全程可见；穿刺时 间短；一次穿刺成功率高；减少并发症。
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性，且下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数可以预测ＣＶＰ值得高低，可以作为无创手段 监测患者的血容量。为了进一步研究下腔静脉呼吸变异指数与血流动力学的关系，我们选取 ８头幼猪为研究对象，制作脓毒症休克模型，并进行液体复苏，同时记录下腔静脉管径及
栓塞患者可以出现胸膜下结节，肺炎患者同样可以出现胸膜下结节。目前床旁超声诊断肺炎
越来越受到重视，其主要依靠发现实变的的肺组织，但并非所有肺炎均表现为肺组织实变， 部分肺炎患者为肺内弥漫性病变。我们对急性呼吸衰竭患者行床旁肺部超声检查，记录超声 影像：肺实变、胸膜改变、胸膜下结节、胸腔积液。共纳入１５０例患者，随访至出院，将患 者分为肺炎组和非肺炎组，对比两组在超声影像上的差距；再将肺炎组患者分为ｃＴ有实变 组和ＣＴ无实变组，对比两组在超声影像上的差异；并对照超声与胸部Ｘ线在诊断肺炎上的
三．总结 床旁超声是急诊医生进行床旁快速诊断、评估病情的“利器”，在急诊科有广阔的应用 空间，急诊医生应掌握床旁超声。同时需结合我国实际国情，制定适合我国的急诊床旁超声 培训项目及相关资质认证。
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相对简单，适合于每一个急诊医生使用。急诊医生通过卜２天的培训就可以掌握急诊超声技
术，如：创伤检查、腹主动脉瘤、血管通路建立等。
二．目前急诊床旁超声的应用 １．创伤检查 目前常用的创伤常规检查包括ＣＴ和超声检查。但ＣＴ检查费用贵、有辐射，而且部分 患者由于病情危重无法搬动，使ＣＴ检查难以完成。超声可以在床旁实施，而且是无创检查 手段，可以重复多次进行。但常规超声检查需请超声科医生会诊，耗时、不方便。因此，急 诊医生进行床旁超声检查可以弥补上述的缺点。ＦＡＳＴ（Ｆｏｃｕｓｅｄ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ