冠心病合并房颤抗凝治疗共38页文档
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略-推荐课件
284
173
140
双联治疗
279
236
208
死亡, MI, TVR, 卒中, ST
100
三联治疗组
90
双联治疗组
80
70
60
50
40
HR: 0.60; 95% CI: 0.38‒0.94; P=0.025
30
17.6%
20
10
0 0 30 60 90 120 180
11.1%
270
365
时间 (天)
2020/4/23
12
房颤：口服抗凝治疗已成为有栓塞风险患者的标准治疗
✔临床需求：房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症。 ✔循证证据：多项RCT证实，口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者的缺血 性卒中风险。抗血小板治疗不能有效预防房颤患者发生卒中。 ✔权威建议：2016 ESC房颤指南、2014 AHA/ACCF房颤指南指出，OAC是房颤治疗的 重要措施。
累计发生率 (%) 累计发生率 (%)
TIMI 出血事件患者总数
100
三联治疗组
90
双联治疗组
80
70
60
50
44.4%
40
30
20
19.4%
10
HR: 0.36; 95% CI: 0.26‒0.50; P<0.0001
0
0 30 60 90 120 180
270
365
存在风险的患者数
时间 (天)
三联治疗
ACS合并房颤患者，如何预防血栓？
2020/4/23
14
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。
本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。
【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。
经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。
而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。
如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。
1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。
如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗-PPT课件
ACTIVE-W n=6,706
100%
Connolly S et al. Lancet 2019;367:190312
50%
0
–50%
(ACTIVE--A)
C u m u la tiv e H a z a r d R a te s
0.4
H R =0.89 (0.81-0.98) p=0.014
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
一、房颤的危害
房颤的危害－－死亡率增加
Odds Ratio for Death
1.2-1.8
70%
Percent of subject died in follow-up men 50% 30%
1.5-2.2
男性死亡率增加1.9 倍 女性死亡率增加1.5 倍
• 抗凝治疗中ICH的发生造成严重危害
Hart RG et al. Stroke 2019;36:1588–93
发生ICH 的危险因素 ---无论是否抗凝
已肯定的因素
• 抗凝的强度 • 年龄 >75 岁 • 高血压 (收缩压 >160 mm Hg) • 脑血管疾病
可能因素
• 与 aspirin 合用 • 脑血管淀粉样病 • 吸烟和饮酒
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者的抗凝治疗
2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素 可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间 使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d） 常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
THANKS
感谢观看
2024版冠心病合并房颤患者的抗凝选择
如达比加群、利伐沙班等，这些药物具有稳定的抗凝效果，无需常规监测凝血指标， 且出血风险相对较低。
2024/1/29
11
联合抗凝治疗
2024/1/29
华法林联合抗血小板药物
对于冠心病合并房颤患者，尤其是那些接受PCI治疗的患者，可 能需要联合使用华法林和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格 雷等）以同时抑制血小板聚集和凝血因子合成。
收益，并咨询专业医师的意见。
2024/1/29
21
06
冠心病合并房颤患者抗凝治疗的挑战与展 望
2024/1/29
22
提高抗凝治疗的依从性和安全性
优化抗凝药物选择
根据患者的具体情况，选择最适 合的抗凝药物，如华法林、新型 口服抗凝药物等，以提高治疗效
果和安全性。
加强用药监测
定期监测患者的凝血功能和相关指 标，及时调整抗凝药物剂量，确保 治疗的有效性和安全性。
注意事项
需定期监测凝血功能，调 整药物剂量，以确保抗凝 效果并降低出血风险。
7
新型口服抗凝药物
作用机制
新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑 制剂和直接Xa因子抑制剂，通过抑制 凝血酶的活性或Xa因子的活性来发挥 抗凝作用。
适应症
注意事项
虽然新型口服抗凝药物使用方便，但 仍需注意出血风险，尤其是高龄、肾 功能不全等患者。
加强对医生的培训和教育，提高医生对冠心病合并房颤患者的诊疗水平和对抗凝药物的认知， 为患者提供更加专业、精准的治疗服务。
2024/1/29
加强医患沟通
建立良好的医患沟通机制，及时了解患者的需求和疑虑，为患者提供个性化的治疗方案和用 药指导，提高患者对治疗的信任度和满意度。
2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择
择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。
1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。
缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。
作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。
效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。
药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。
肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。
同时，应定期监测肾功能和凝血指标。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。
冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。
缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。
稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。
2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择(全文)
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。
房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。
研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。
一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。
该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。
试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。
计划随访1年。
结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
3保患者 的安全性。
华法林的优缺点及使用注意事项
优点
• 长期使用证实的疗效 • 监测指标稳定可控 • 可逆转 • 经济实惠
缺点
• 剂量调整复杂 • 容易与食物、药物相
互作用 • 需要定期检测国际标
准化比值（INR） • 有出血风险
使用注意事项
• 定期监测INR值 • 避免与其他药物相互作用 • 危险情况下，可紧急
使用维生素K拮抗剂 • 临时停药前务必咨询医生
新型口服抗凝药物的选择和使用
药物名称 阿哌沙班 达比加群 利伐沙班 索他洛尔
优点 无需常规监测 使用方便 规律活动患者适用 最大限度降低出血风险
缺点 较高费用 没有备选逆转剂 长效性需要注意 不能用于重度肾功能不全患 者
冠心病合并房颤患者的抗凝选 择
冠心病与房颤的关系
冠心病与房颤是两种常见的心血管疾病，二者之间存在一定关联。了解两种 疾病的相互影响有助于指导抗凝治疗方案的选择。
抗凝治疗的基本原则
1 减少血栓风险
抗凝治疗的核心目标是 减少血栓形成的风险， 降低患者的心血管事件 发生率。
2 个体化治疗
针对每位患者的病情和 危险因素制定个体化的 抗凝治疗方案是非常重 要的。
抗凝治疗的安全性评估
低出血风险
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素评估出血风险，选择最适合的抗凝药物。
心血管事件发生率
了解患者的心血管病史、危险因素等，评估治疗的效果和潜在的不良事件发生风险。
合理化应用
根据患者的病情、意愿、资源等因素，制定个性化的安全合理的抗凝治疗方案。
抗凝治疗的合理化应用
1
患者教育
向患者普及抗凝治疗的必要性、注意
个体化管理
2
房颤患者的口服抗凝治疗 共47页PPT资料
教学时间分配
• 教学背景导入
(3min)
• 授课及能力训练
（35min）
• 总结
（4min）
• 作业及视频
（3min）
教学方法
• PBL教学（Problem-Based Learning） • CBL(Case-Based Learning) • 讲授法 • 经验学习法 • 视频
概述
普通人群的发生率0.77%(3085岁)
出院后可每4周监测1次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个 月监测1次INR。
INR增高或发生出血性并发症的处理
不良反应
(1)出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤
瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法 林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还 是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于 临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。
食物
青豆 豌豆 芹菜 花菜 黄瓜（去皮） 土豆 西红柿 豆腐 肉、鱼 苹果（削皮）
蛋
维生素K1含量 （μg/100g）
47 23 12 10 <10 <10 <10 <10 <5 0.4 2
华法林用量监测（提问）
住院患者口服华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR，INR如超 过目标范围，可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意 加强监测，直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。如INR偶尔波 动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复 查INR(可数天或1～2周)。
药物：广谱抗生素、阿司匹林、氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、 乙醇、苯妥英钠、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、氯丙
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
复合抗血小板药物＋华发林
Karjalainen等PCI数据库筛选的研究 主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓) 华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239） 48.4％为三重抗栓治疗 20.5％为华法林+氯吡格雷 15.1％为华法林+与阿司匹林 0.5％仅接受华法林抗凝治疗， 无华法林抗凝治疗 4.4％阿司匹林or氯吡格雷 94.3％阿司匹林和氯吡格雷治疗
抗血小板药物＋华发林
• Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用， 支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹 林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2％）
• 2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内 血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝 药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用 华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（ 75mg/.d）联合华法林（INR值2.0～3.0）方案
稳定冠心病
拟择期行PCI者
避免DES，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病) BMS VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者 2—4 周 加用PPI 后VKA单药终生INR 2.0—3.0 雷帕霉素 三联 3个月 2.0—2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0—2.5 后VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月 后VKA单药终生（INR 2.0—3.0） 无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案
冠心病伴房颤的抗凝治疗
冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%
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36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头