《卫生部临床药师培训基地学员登记表》
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卫生部临床药师培训基地招生学员登记表
基地名称：招生日期：201 年月日姓名性别出生年月职称
2寸彩照选送医院申报专业
通讯地址邮编
电子邮箱手机电话
第一学历、毕业学校
主要学历
（起至年月）
工作简历
（起至年月）
从事全职临床药师
工作实践情况
近五年发表论文、著
作(卷名、期刊号、
页码)
选送医院意见：
公章
年月日接收培训基地意见：
公章
年月日