分娩镇痛记录单(改良版)
术后镇痛记录单【范本模板】
背景剂量：ml/h，追加ml/次，锁定时间min
接泵时间：20年月日时分
访视时间
VAS评分
Bromage评分
不良反应
处理
访视医师
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
不良反应：1、无2、恶心呕吐3、低血压4、嗜睡，过度镇静5、呼吸抑制6、腹胀，肠麻痹7、尿潴留8、皮肤瘙痒9、下肢感觉运动障碍10、其他
抜泵时间:20年月日时分抜泵医师：
麻醉科术后镇痛记录单
科室床号住院号姓名性Байду номын сангаас年龄
手术名称麻醉医生
使用途径:□静脉， □硬膜外;镇痛泵类型：□电子泵， □机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg,
昂丹司琼mg，0.75％罗哌卡因ml,2%利多卡因ml,
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。
0级为无痛;1～4级为轻度疼痛;5~6级为中度疼痛;7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛.
改良Bromage评分：
0级—-无运动神经阻滞；1级—-不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.
术后镇痛记录单
姓名性别年龄体重kg
术后诊断术式
手术日期麻醉方法
术后镇痛开始时间：年月日时分
术后镇痛配方：
□PCIA
□PCEA
□
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□1%罗哌卡因ml
□0.75%布比卡因ml
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□其他
□其他
麻醉医师：年月日
术后镇痛效果：
术后24小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症பைடு நூலகம்处理
术后48小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症及处理
结束术后镇痛时间：年月日时分
麻醉医师：年月日
术后镇痛记录单
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
术后镇痛记录单
术后镇痛记录单日期：20 年月日姓名：出生日期：年月日性别：口男口女年龄科室病区床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式：特殊情况：
术中镇痛药：芬太尼：毫克瑞芬太尼：毫克舒芬太尼：微克
末次给药时间：年月日时分
镇痛方式：□硬膜外持续镇痛□硬膜外自控镇痛（硬膜外导管位置：□胸□腰□头侧□尾侧）□静脉持续镇痛□静脉自控镇痛(□中心静脉□外周静脉) 镇痛泵编号：
配方医嘱：医师签名：
首次剂量= 毫升持续剂量= 毫升PCA剂量= 毫升锁定时间= 分钟
镇痛泵开机时间：年月日时分痛泵停机时间：年月日时分
Wong-Baker脸谱评分
0无痛2有点痛4轻微疼痛
6疼痛明显8严重疼痛10剧烈痛
NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）。
分娩镇痛记录单(改良版)
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1hபைடு நூலகம்
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
麻醉科术后镇痛观察单(可打印修改)
麻醉科术后镇痛观察单 年 月 日 住院号：
科别：床号：姓名：性别：男/女年龄：体重： Kg 术前诊断：手术名称：
术前合并疾病及特殊病情：有/无（说明：）
ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
麻醉方式： 全麻 EA （穿刺间隙： ） SA （穿刺间隙： ）CSEA: （穿刺间隙： ） 颈丛 臂丛
置尿管：有/无镇吐药：托烷司琼 mg 其它
术毕单次镇痛药： (EA/iv/im)
镇痛途径： 硬膜外 静脉
镇痛泵类型:麻醉者：
镇痛泵的配制
镇痛泵用药剂量(mg)药液容量(ml)负荷量(ml)维持量(ml)PCA 量(ml)锁定时间
(min)
芬太尼
舒芬太尼
甲黄酸罗派
卡因
托烷司琼
镇痛治疗期间访视记录术后当天术后第一天术后第二天
VAS 评分
意识情况
呼吸抑制有/无有/无有/无
循环抑制有/无有/无有/无
恶心有/无有/无有/无
呕吐有/无有/无有/无
皮肤瘙痒有/无有/无有/无
尿潴留有/无有/无有/无
下肢感觉/运动障碍有/无有/无有/无其它
不 良反应处理意见
治疗访视者
提前终止镇痛
终止镇痛时间 年 月 日
注：镇痛治疗期间，手术科室若考虑有镇痛治疗相关不良反应，请您及时与麻醉科联系。
医院麻醉科分娩镇痛记录单
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
镇痛观察记录表
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名： 给药剂量： ,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室： 姓名： 麻醉医生： 麻醉护士：
性别： 年龄： 岁 体重： kg
手术方式及类型： 基础生命体征
配药方案： + mg+止吐药/其他镇痛药物：
时间(h)
1
6
12
24
生命体征监测
血压(mmHg)
心率(次/分)
脉搏血氧饱和度(%)
镇静评分(Ramsay)
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤
建议：
镇痛观察记录表
评估人： 日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
分娩镇痛麻醉前会诊记录单
XX医院分娩镇痛麻醉前会诊记录单体重：Kg 体温：℃血压：mmHg 心率：次/分呼吸：次/分诊断：系统情况（体征及体检结果）：个人史：无抽烟饮酒吸毒麻醉史：无有药物过敏史：无有既往病史：无高血压冠心病肺结核慢性支气管炎哮喘精神性疾病癫痫风湿病脑血管意外脑外伤肝炎肾病糖尿病过敏性疾病消化道溃疡病甲亢鼾症出血性疾病心力衰竭肌无力其他治疗用药史：无降压药ß-阻滞剂钙通道阻滞剂皮质激素洋地黄类利尿药抗癌药降糖药安眠药单胺氧化酶抑制药三环抗抑郁药抗凝药其他对麻醉的顾虑：无疼痛危险意外花费其他精神行为：正常异常意识：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷一般状况：差尚可一般好体态：消瘦瘦中等肥胖气道异常情况：无张口<3m 喉结高下颌短小气管压迫气管肿瘤牙齿：正常脱落义齿松动畸形颈部：正常粗短头后仰受限胸部：正常桶状胸漏斗胸鸡胸心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗啰音痰鸣音哮鸣音其他脊柱：正常侧弯强直驼背疼痛其他四肢：正常畸形水肿功能障碍穿刺部位皮肤：正常感染其他异常心电图：正常ST-T异常心律失常传导阻滞预激综合征其他血常规：正常异常肝功能：正常异常电解质：正常异常肾功能：正常异常凝血功能：正常异常心脏彩超：正常异常无肺功能：正常异常无其他异常情况：ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ麻醉风险评估：①一般风险②高度风险③极高度风险麻醉计划：1、拟在麻醉下行分娩镇痛。
2、监测项目：NBP、SPO2、T、R、ECG3、按照拟行麻醉方案麻醉药物和设备。
麻醉中可能出现的问题：1、低血压、高血压2、呼吸抑制3、心律失常4、过敏反应5、其他处理措施：1、查明并去除原因，必要时应用血管活性药物；2、保持呼吸道通畅，吸氧，辅助或控制通气；3、严密监测心电图，影响循环稳定时进行抗心律失常治疗；4、停用可疑药物，应用抗过敏药物；5、其他会诊医师签字：日期：年月日。
最新分娩镇痛记录单(改良版)
XXXXX民医院分娩镇痛记录单姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：麻醉医师：日期：年月日V AS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
2020 年内蒙专技继续教育学习——生态文明建设读本考试答案1. ( )的和谐是人类生存和发展的基础。
( )A.人与自然B.人与人C.人与社会D.人与人工自然我的答案 A √答对2.贫困地区可以分布在不同的地形但通常有一个共同点——它们都是 ( )A.海拔较高的地区B.人迹罕至的地区C.自然环境脆弱的地区D.物种丰富的地区我的答案 C √答对4.从改变经济发展的能源结构角度发展绿色经济是要 ( )A.发展低碳经济B.推进清洁生产实行节能减排C.大力发展循环经济D.发展共享经济我的答案 A √答对3.全球每年1260 万死亡人数中有( )是由于环境因素造成的。
A.10%B.23%C.32%D.35%我的答案 B √答对5.全球气候变化主要是( )增加导致的全球变暖。
( )A.有害气体B.稀有气体C.温室气体D.空气污染物我的答案 C √答对12.2015 年4 月中共中央、国务院发布了( )实现我国经济社会发展全方位绿色转型。
( )A.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》B.《关于加快推进生态文明建设的意见》C.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。
南阳市中医院分娩镇痛记录表3
最高镇痛平面
绝对平面
相对平面
第一产程记录
开始镇痛时间
接泵时间
停泵时间
镇痛时间
10’
30’
60’
120’
180’
240’Байду номын сангаас
VAS评分
Bromage分级
胎心次数
产妇血压
催产素
副作用
下肢麻木/低血压/恶心/皮肤瘙痒/无
处理
第二产程记录
宫口开全时间
V AS
助产方式
人力产钳
胎儿娩出时间
出血量
ml
新生儿体重
g
是否窒息及抢救
APGAR评分
1分_____
5分______
10分______
此产程副作用
分娩总结（时间）
第一产程
第二产程
第三产程
镇痛开始至胎儿娩出时间
总镇痛时间
最终分娩方式
顺产/产钳/剖宫产
非顺产原因
镇痛总结
硬膜外/蛛网膜下腔药物及总剂量
PCA次数/有效次数
/
PCEA药物总量
罗哌/布比卡因总量
mg
舒芬太尼/芬太尼总量
南阳市中医院分娩镇痛记录表病历号__________
姓名
年龄
体重/身高
Kg / cm
日期
镇痛
前情况
规律宫缩
开始时间
宫缩
强度
宫口
进展
cm
胎心
次数
HR
R
B P
mmHg
SPO2
VAS
麻醉前诊断及并发症
孕周
ASA
镇痛方法
EA/CSEA
镇痛医师
术后镇痛观察记录单
术后镇痛观察记录单镇痛观察记录单姓名性别□男□女年龄岁住院号床号手术名称：麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□其它镇痛方法：□静脉□硬外镇痛泵参数: 负荷ml / h ；持续ml / h；自控ml / min镇痛药物配伍总容量：ml局麻药：0.75%啰哌卡因ml ；0.75%布比卡因ml阿片类：舒芬太尼ug；阿芬太尼mg；艾司氯胺酮mg；镇痛药：纳布啡mg；布托啡诺mg；曲马多mg；NSIDS：酮咯酸氨丁三醇mg；止吐药：托烷司琼mg；多拉斯琼mg；地塞米松mg；氟哌利多mg；胃复安mg；镇痛观察观察时间术毕术后4h 20:00 9:00 20:00泵运行□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭V AS镇痛评分（0－10）静息运动镇静状态评分（0－3）恶心□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无呕吐□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无头晕头痛□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无瘙痒□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无尿潴留□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无运动障碍感觉障碍镇痛评价镇痛不良辅助□无□有：曲马多氟比洛芬酯塞来昔布帕瑞昔布镇痛泵总容量：ml 使用容量：%患者满意度满意□一般□不满意□注: 镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒V AS法评为0-10分, 1-3为轻度疼痛; 4-6为中度疼痛; 7-10为重度疼痛运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。
V AS评分表：随访医师：202 年月日。
分娩镇痛记录单(改良版)
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XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ
②身高cm体重kg诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml 腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤血压
mm
Hg
心
率
bm
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呼吸
bmp
SpO
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麻醉
平面
Brom
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评分
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评
分
处理
操作开始
镇痛开始（单次
给药）
5min
10min
15min
20min
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30min
1h
附
记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产原因：
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
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分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位பைடு நூலகம்娩/剖宫产原因：