加速康复外科应用(刘志华医生)

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ERAS
微创治疗的开展——胃肠外科
我院开展NOTES手术
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ERAS
胃肠外科——围手术期肠屏障保护
肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。
肠黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕动、消化液、 酸碱度以及黏液等） 黏膜屏障是主要的机械屏障， 它的损害易导致细菌易位——
败血症。
20世纪90年代
快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一 组治疗措施
20世纪70年代
快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的 一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。 国内描述为“绿色通道”
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李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3
后肠镜检查发现结直肠多发息肉
● 2012年5月，在我院消化内科就诊行息肉钳除术， 病理：绒毛-管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变
● 2012年8月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤
●为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐， 无里急后重感，大便正常，无血便，无发热 ●门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院
■肛 检：
左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约0.2-0.5cm 表面光滑，指套无血染
4
辅助检查
■血液指标：血常规、生化、肿瘤相关标志物、凝血等指标未见明显异常。
5
辅助检查
■肠镜：全结直肠多发息肉（数目大于100枚）；痔。
肠镜
1.回肠末段
2.结肠肝曲
3.结肠脾曲
ห้องสมุดไป่ตู้
4.降结肠
5.乙状结肠
6.直肠
术型 胆囊切除术 开腹子宫切除术 阴道子宫切除术 住院时间 80%术后当日 2天 术后当日
术型 腹股沟疝修补术
结肠造口还纳术 复杂盆腔结直肠手术 直肠脱垂 供肾切除 腹主动脉瘤切除术 甲状旁腺手术 前列腺切除术
住院时间 1.5-6小时
2-3天 3-6天 80%＜24h 1-2天 3天 90%当日 75%1天
加速康复外科的要点
促进器官功能 早日恢复 患者在治疗过程中 更加“舒服”
要点
减少并发症 缩短住院时间减 少住院费用
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江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13
“加速康复外科”的应用现状
■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，
结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科
术前咨询和培训 术前优化：增加术前锻炼、术前4周停止
吸烟、嗜酒者术前4周停止饮酒。
术前肠道准备：不常规做机械性肠道准备
（MBP）
脊髓镇痛（不明显影响复苏）
血栓预防 抗生素和皮肤准备：结肠癌术前3060min常规预防使用用静脉用抗生素，根 据药物半衰期再补充。
术前禁食和碳水化合物服用：麻醉诱导
加速康复外科的发展史
现今
更多称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”
2001年
由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手 术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在 于加速手术患者的康复
Fast Track Surgery
FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)
围手术期采取一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，从而到快 速康复的目的。 17
Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617
加速康复外科的产生的原因
手术
• • • • • •
疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制
术后恢复 需要多层 面的干预
加速 康复 外科
延迟康复
加速康复
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Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476
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ERAS
肠道菌群
构筑肠道生物屏障功能
竞争性黏附
促进消化吸收 合成营养物质 调节肠上皮细胞的合成与分泌， 维持粘膜屏障
营养争夺
产生抑菌物质
有益菌
有害菌
肠道菌群平衡 33
ERAS
胃肠外科术后 —— 临床问题
你是否发现
——术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？
你是否注意 ——术后高热，WBC居高不下？ 你是否遇到 ——术后不能正常饮食，延长住院时间，
2009 年
10-11 天
• THA：人工全髋关节置换术 • TKA：人工全膝关节置换术 24
4天
Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
术前 • • • • • 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 • • • • 术中 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 • • • • 术后 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐
ERAS
加速康复外科应用
医学百事通志愿者医师刘志华医生原创
——结直肠多发息肉病一例
刘志华 中山大学附属第六医院 结直肠外科
Probiotics——ERAS——Surgery
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病例介绍
■患者： XXX，女，27岁 ■主诉：体检发现结直肠多发息肉3年 ■现病史：
●3年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，
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病例介绍
■既 往 史： 3年前混合痔手术史，1年前剖腹产，余（-） ■个人史、婚育史、月经史：无特殊 ■家 庭 史： 外婆——胃癌，姨母——甲状腺癌
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病例介绍
■专科检查：全身皮肤粘膜无明显色素沉着
腹壁平坦，呼吸运动正常， 无皮疹、条纹、疤痕、包块 无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波 腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及 肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常，4次/分。
术后第二天病房活动
出院：术后第七天出院
益生菌：围手术期应用
术后第三天恢复正常饮食
拔管：术后第一天拔除胃管
术后第二天拔除肛管
术前3天+术后7天
止痛：镇痛泵+NSAID类
生长抑素：术后维持3天
术后第三天拔除尿管
术后第三天拔除腹腔引流管
14
手术标本
A
B
C
D
15
术后病理
1.（肠系膜淋巴结）淋巴结18枚，
6
辅助检查
■胃镜：胃多发息肉。
胃镜
1食管
2.胃体
3.胃底
4.球部
7
辅助检查
■胸腹盆增强CT：胃内、所示左半横结肠-直肠弥漫多发息肉，
建议全消化道造影进一步检查。
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诊断
家族性腺瘤性息肉病
痔术后 剖宫产术后
疾病特点
常见于年轻患者 结肠及直肠满布腺瘤
癌变倾向大
5号染色体长臂APC基因突变
前2h进水，麻醉诱导前6h摄入固体食物；
常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服 碳水化合物同时合用降糖药。
肠道手术ERAS指南
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术前
术中
术后
ERAS
标准的麻醉管理
预防恶心呕吐：多方式联合运用预防PONV，包括非药物技术如致吐性
刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、 使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；
均呈反应性增生
2.（结肠中动脉根部淋巴结）淋巴结
6枚，均呈反应性增生
3. （近端）肠壁组织，未见明显病变 4.（远端）肛管壁组织，未见明显病变 5.（结直肠）管状腺瘤，绒毛状-管状
腺瘤，两切缘均未见腺瘤，阑尾粘 膜下层纤维脂肪组织增生
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加速康复外科的应用
· 哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概 念，其本人被誉为“加速康复外科”之父
增加住院费用，床位周转不开？
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ERAS
胃肠外科术后 —— 临床问题
原因——
手术创伤造成肠屏障功能障碍
机制
原发疾病本身——肠癌合并感染 手术创伤 缺血-再灌注损伤 禁食 滥用抗生素
总结——“二次打击”
第一次打击
肠癌，梗阻等引起菌群紊乱——“火花”、“燃料”
第二次打击
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●
●
不需肠道准备 不禁饮食 术前2h进 水及碳水化合物
●
●
ERAS
●
●
不放鼻胃管
中胸段硬膜外 止痛／麻醉
● ● ●
●
控制性输液
保持体温及手术室内温度
不常规放置引流管
微创治疗的开展——胃肠外科
内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除） 经肛局部切除手术 TEM手术 腹腔镜手术
机器人手术
NOTES手术
借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功
■根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，
行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天
13,800例
行单侧THA /TKA术 7,200例 患者数量
2000 年
平均住院时间
STEP1
STEP 2
STEP 3
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Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术前
术中
术后
ERAS 麻醉前给药：术前不应给予长效或短效
镇静剂（起延缓术后的立即恢复苏醒）， 可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或
外科手术带来“第二次打击”——导致缺血－ 再灌注损伤和全身炎症反应综合征（SIRS）
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ERAS
胃肠外科——术后肠屏障功能
肠屏 障功 手术 打击 能障 术后 恢复 延迟 住院 费用 增加 床位 使用 率低
碍
菌群 紊乱
并发 症增 加
住院 时间 延长
病人 满意 度降 低
正常时与机体处于相对的平衡状态 手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌
子宫镜检查
开颅手术 乳房切除术 肺切除术 结肠切除术
门诊手术
40% <24小时 90%＜1天 约1天 2-3天
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Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8
加速康复外科：降低患者并发症风险
■加速康复外科可降低并发症发作风险达47%之多
注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项
药物方面如使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用
腹腔镜、手术径路优化 鼻胃插管：不常规留置鼻胃管
防止术中体温过低：用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。
围术期液体管理：控制性输液
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术前
术中
术后
ERAS
结肠吻合术后腹腔引流：术后不放置或早期拔除腹腔引流管 排尿：术后不放置或早期拔除导尿管 预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用） 术后镇痛（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、
影响患者康复
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ERAS
经典围手术期处理——术前肠道准备
术前肠道去污——抗生素、泻药等 术后并无处理
研究表明，肠道去污并不能缩短住院日，且对降低
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全大肠切除手术方式——由内而外环形切除
特点
·换位多 ·牵拉少
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全大肠切除手术方式——顺时针切除
特点
·换位少 ·牵拉多
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全大肠切除手术方式——先左后右切除
特点
·换位多 ·牵拉多
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手术视频
■ 腹腔镜全结直肠切除 + 回肠储袋肛管吻合 + 回肠造瘘术
术后情况
进水：术后第一天进水 进食：术后第二天进食流质 活动：术后第一天床边活动
肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症）
术后营养支持：患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；
术前最小程度禁食、术后尽快进食
术后血糖控制：避免高血糖危险因素 早期活动 检测不良反应及预后
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Fast track surgery 更加全面地重视了微创的理念
A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. 术前教育 器官功能准备 术监测不良反应及预后 术后早期口服进食 ● 缩短抗生素时间 ● 早期下床活动 ● 口服非阿片类 止痛剂／NSAIDs
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Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40
加速康复外科：缩短患者住院时间
■加速康复外科可缩短住院时间2.5天
注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项
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Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40