脑出血治疗指南与进展解读(ppt)
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大[71ห้องสมุดไป่ตู้ 。
华法令相关ICH进展
❖ 目前常规治疗方法： ❖维生素K和新鲜冷的血浆(freshfrozen plasma,FFP) ❖ 逆转国际化标准比值INR ❖ 缺点：所需时间长
疗效不缺定
华法令相关ICH进展
❖ 浓缩凝血酶原复合物（PCC)来源于血浆的凝血因 子浓缩物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。
❖ 在大多数有很强抗凝适应症的ICH患者中，如心 脏瓣膜置换者，在ICH之后10-14天重新进行足量 的抗凝治疗是安全的[78] 。
推荐意见
❖由于OAC（Oral anticoagulant)引起INR延长的 ICH患者应停止服用华法林，接受维生素K依赖 性凝血因子替代治疗和纠正INR，同时静脉应用 维生素K(I级推荐，c级证据)。
❖ 如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？
FAST试验的阴性结果原因：
❖ 存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安 慰剂组有利）
❖ rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性 冠脉综合症和缺血性卒中）
❖ 迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常） 可能使研究的目标信号被弱化
FAST试验结果不能完全否定
❖避免大剂量使用rFⅦa
三.华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展
❖ 华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT ❖ 华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。 ❖ 15%的ICH与华法令的使用有关。 ❖ 在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，
同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。 ❖ 如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增
❖ 没有证据表明PCC较FFP更能改善临床转归，但 其并发症较FFP少，因此可考虑将其作为FFP的 一种替代选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。
AHA/ASA, Guideline, USA. ❖ 2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订
出版。
脑出血（ Intracerebral Hemorrhage）
❖ 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 ❖ 发病率为60～80/10万人口/年。 ❖ 在我国占急性脑血管病的30%左右。 ❖ 急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病
❖ ★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展
★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展
时间 病例数 分组（ug/kg）
结局
血肿扩大
90天死亡率 MRS评分
ⅡB 2002-2004 399 0、40、80、160
Ⅲ期（FAST) 2005-2007 580 0、20、80
有效减少 显著降低 显著改善
有效减少 无显著差异 无显著差异
神经元坏死 灰质损害 血管损伤 血脑屏障破坏 脑水肿
❖ 尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到 高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血 的当天达到顶点。
二.止血药物研究进展
❖ 抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）
2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加 脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52.
❖对于特定的脑出血亚组目标人群， rFⅦa仍 可能将生物学效益转化为临床益处：
❖ 发病年龄<75岁 ❖ 出血时间<2小时 ❖ 血肿体积<60ml ❖ 脑室内出血<5ml
rFⅦa使用建议
❖ 利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一
部分人群最大程度受益于rFⅦa
❖在高龄病人以及既往有冠心病的病人中， 应避免使用rFⅦa
❖ 配制和给药迅速、容量小而凝血因子浓度高，已 经灭活感染源。
❖ 多项研究表明，PCC能迅速使接受华法令治疗的 患者INR恢复正常（数分钟内）。
何时重新使用华法令？
❖ 一项大型单中心的非随机对照的追踪调查研究发 现：
那些脑出血后重新服用华法令的病人再发脑出血的频 率比那些没有再服用华法令的患者再发血栓时间的风险要 低得多。
研究中，Brott和他的同事 们指出，在脑出血发生的3 小时内，约38%的病人发生了血肿增大。
▲在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。
▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出 血增大。
▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。
脑出血结局影响因素
❖ 血肿扩大机械压迫 ❖ 凝血酶级联反应 ❖ 血红蛋白理解产物 ❖ 铁诱导毒性反应 ❖ 炎症反应
中最高的。 ❖ 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小
脑出血约占20%。
脑出血（ ICH）
❖ Apart from management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH.
高血压、动脉粥样硬化－全身、系统性疾病
缺血性、出血 性卒中/TIA 冠心病
周围动脉疾病
指南
❖ 2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。 ❖ 2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发 作二级预防指南2010》出版。 ❖July 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”,
脑出血治疗指南与 进展解读(ppt)
（优选）脑出血治疗指南与进展解 读
脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因[1]
我国死 亡约 150万/ 年
我国每 年新发 病约 200万 人
存活患
病人数 约600 －700 万
约
3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力
出血性 脑血管 病约占 30％
1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.
❖ 破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高） ❖ 治疗手段近20年没有明显突破
▪ 卒中单元（stroke unite） ▪ 康复治疗（rehabilitation） ❖ 内科保守治疗（脱水、对症治疗） ❖ 外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺 乏一致观点。
一.血肿早期扩大
▲在一项具有里程碑意义的
华法令相关ICH进展
❖ 目前常规治疗方法： ❖维生素K和新鲜冷的血浆(freshfrozen plasma,FFP) ❖ 逆转国际化标准比值INR ❖ 缺点：所需时间长
疗效不缺定
华法令相关ICH进展
❖ 浓缩凝血酶原复合物（PCC)来源于血浆的凝血因 子浓缩物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。
❖ 在大多数有很强抗凝适应症的ICH患者中，如心 脏瓣膜置换者，在ICH之后10-14天重新进行足量 的抗凝治疗是安全的[78] 。
推荐意见
❖由于OAC（Oral anticoagulant)引起INR延长的 ICH患者应停止服用华法林，接受维生素K依赖 性凝血因子替代治疗和纠正INR，同时静脉应用 维生素K(I级推荐，c级证据)。
❖ 如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？
FAST试验的阴性结果原因：
❖ 存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安 慰剂组有利）
❖ rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性 冠脉综合症和缺血性卒中）
❖ 迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常） 可能使研究的目标信号被弱化
FAST试验结果不能完全否定
❖避免大剂量使用rFⅦa
三.华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展
❖ 华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT ❖ 华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。 ❖ 15%的ICH与华法令的使用有关。 ❖ 在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，
同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。 ❖ 如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增
❖ 没有证据表明PCC较FFP更能改善临床转归，但 其并发症较FFP少，因此可考虑将其作为FFP的 一种替代选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。
AHA/ASA, Guideline, USA. ❖ 2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订
出版。
脑出血（ Intracerebral Hemorrhage）
❖ 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 ❖ 发病率为60～80/10万人口/年。 ❖ 在我国占急性脑血管病的30%左右。 ❖ 急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病
❖ ★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展
★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展
时间 病例数 分组（ug/kg）
结局
血肿扩大
90天死亡率 MRS评分
ⅡB 2002-2004 399 0、40、80、160
Ⅲ期（FAST) 2005-2007 580 0、20、80
有效减少 显著降低 显著改善
有效减少 无显著差异 无显著差异
神经元坏死 灰质损害 血管损伤 血脑屏障破坏 脑水肿
❖ 尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到 高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血 的当天达到顶点。
二.止血药物研究进展
❖ 抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）
2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加 脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52.
❖对于特定的脑出血亚组目标人群， rFⅦa仍 可能将生物学效益转化为临床益处：
❖ 发病年龄<75岁 ❖ 出血时间<2小时 ❖ 血肿体积<60ml ❖ 脑室内出血<5ml
rFⅦa使用建议
❖ 利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一
部分人群最大程度受益于rFⅦa
❖在高龄病人以及既往有冠心病的病人中， 应避免使用rFⅦa
❖ 配制和给药迅速、容量小而凝血因子浓度高，已 经灭活感染源。
❖ 多项研究表明，PCC能迅速使接受华法令治疗的 患者INR恢复正常（数分钟内）。
何时重新使用华法令？
❖ 一项大型单中心的非随机对照的追踪调查研究发 现：
那些脑出血后重新服用华法令的病人再发脑出血的频 率比那些没有再服用华法令的患者再发血栓时间的风险要 低得多。
研究中，Brott和他的同事 们指出，在脑出血发生的3 小时内，约38%的病人发生了血肿增大。
▲在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。
▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出 血增大。
▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。
脑出血结局影响因素
❖ 血肿扩大机械压迫 ❖ 凝血酶级联反应 ❖ 血红蛋白理解产物 ❖ 铁诱导毒性反应 ❖ 炎症反应
中最高的。 ❖ 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小
脑出血约占20%。
脑出血（ ICH）
❖ Apart from management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH.
高血压、动脉粥样硬化－全身、系统性疾病
缺血性、出血 性卒中/TIA 冠心病
周围动脉疾病
指南
❖ 2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。 ❖ 2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发 作二级预防指南2010》出版。 ❖July 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”,
脑出血治疗指南与 进展解读(ppt)
（优选）脑出血治疗指南与进展解 读
脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因[1]
我国死 亡约 150万/ 年
我国每 年新发 病约 200万 人
存活患
病人数 约600 －700 万
约
3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力
出血性 脑血管 病约占 30％
1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.
❖ 破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高） ❖ 治疗手段近20年没有明显突破
▪ 卒中单元（stroke unite） ▪ 康复治疗（rehabilitation） ❖ 内科保守治疗（脱水、对症治疗） ❖ 外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺 乏一致观点。
一.血肿早期扩大
▲在一项具有里程碑意义的