腹水的原因

腹水的原因

腹水相关疾病：乙肝,肠道蛔虫,肝硬化,暴发性肝功能衰竭,限制型心脏病,胰腺囊肿,网膜原发性节段性梗死,良性阵发性腹膜炎综合征,腹膜间皮瘤,布卡综合症

腹水相关检查：孕尿雌三醇测定（E3）,血清醛固酮(ALD,ALS),总蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白电泳,血清球蛋白(G,GL0),总胆红素（TBIL,STB）,非结合胆红素(SIB,IBIL）,碱性磷酸酶(ALP,AKP),人绒毛膜促性腺激素（HCG）吉林医药学院附属医院重症监护室魏学武

腹水概述：

腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚在正常状态下腹腔内约有50ml液对肠道起润滑作用在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水腹水是许多疾病的一种临床表现产生腹水的原因很多较为常见的有心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病腹膜疾病营养障恶性肿瘤结缔组织病等以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊出现移动性浊音即可诊断为腹水小量腹水（500ml以内）只能在肘膝位时叩诊脐部才能出现浊音诊断较为困难中等量腹水可有明显的移动性浊音大量的腹水有腹型的改变及波动感一般诊断不难目前对小量腹水的诊断可借助B型超声等辅助检查来确诊腹水的诊断很少有漏诊者对腹水性质的诊断除根据腹水的外观来判断外主要依靠化验室检查

腹水病因：

病因分类

（一）心血管疾病1 慢性充血性右心衰竭 2 心包炎：如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎 3 瘦型克山病（二）肝脏疾病 1 病毒性肝炎 2 肝硬化 3 肝脏肿瘤 4 肝脏血管疾病（1）肝静脉阻塞综合征（2）门静脉血栓形成（3）下腔静脉阻塞综合征

（三）腹膜疾病 1 腹膜炎如渗出性结核性腹膜炎并发腹膜炎肺吸虫性腹膜炎播散性红斑狼疮性腹炎胆固醇性腹膜炎肉芽肿性腹炎糖衣肝急性胰腺炎 2 腹膜肿瘤腹膜的转移瘤腹膜间皮瘤

（四）肾脏疾病 1 慢性肾炎肾病型 2 肾病综合征

（五）营养障碍性腹水低蛋白血症

（六）其他原因1 乳糜性腹水 2 甲状腺功能减退3 梅格斯（Meigs）综合征

机理一细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致钠水潴留的基本机理是球一管失平衡而导致的肾排钠和排水减少这种钠水潴留有原发和继发两大类

（一）原发性肾脏排钠排水量减少

肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降而肾小管的重吸收不减少使肾排钠排水减少导致钠水储留

（二）继发性肾脏排钠排水量减少

1 肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时可使肾血流量减少肾小球滤过率下降

2 肾小管重吸收销增多：①近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时利钠素的分泌减少；肾内物理因素的作用即肾小球滤过分数估(filtration fraction FF）的增加滤过分数=肾小球滤过率／肾血浆流量当循环血量减少时肾小球的滤过率不如肾血浆流量下降明显因此肾小球的滤过分数增加此时由于无蛋白滤液相对增多流人肾小管周围毛细血管的血液中血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周毛细血管的流体静压则下降这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收②远曲小管和集合管重吸收销水增加由于有效血循环量下降引起醛固酮的增加抗利尿素增加致钠水潴留二血管内外液体交换失衡导致组织间液增多

组织间液生成和回收的平衡受血管内外诸因素的调控这些因素之一的失常或两个以上同时或先后失常就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少或两者兼有其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水这些调控因素有：

( 一)毛细血管有效流体静压增高

（二）有效胶体渗透压下降有效胶体渗透压下降的原因有：①血浆蛋白浓度下降②微血管壁的通透性增加血浆蛋白外渗③组织间液中蛋白积聚

（三）淋巴液回流受阻以及以上诸多因素使多出的液体积聚于组织间隙便形成水肿

这些液体游离至腹腔便形成腹水不同的疾病腹水形成的基本因素相同在发生机理上可略有不同

1 心肾性腹水的形成机理参见第二章

2 肝硬化腹水形成的机理较为复杂腹水形成的主要因素有门静脉高压引起的循环动力学改变淋巴循环障碍低蛋白血症继发性的肾功能障碍以及醛固酮和抗利尿激素的增加目前有三种学说可用来解释腹水发生机理即充盈不足学说泛溢学说及周围动脉扩

张学说

（1 ）充盈不足学说：认为肝血液流出道受阻门脉及肝窦压增高导致的门脉系及其引流的脏器血管床淤血液体

静压增加加上低蛋白血症所致的胶体渗透压降低维系门脉系肝内毛细血管液体交换平衡的Starillg力严重失衡液体从肝窦漏人Disse间隙形成淋巴液肝淋巴液从肝表面淋巴管及肠浆膜面漏出即形成腹水腹水形成以后有效血容量减少醛固酮增加抗利尿素增加致钠水储留腹水形成在先门脉高压低蛋白血症淋巴回流量增加为腹水形成的始动因素水钠储留在后是维持腹水持续发展的因素

（2）泛溢学说：1969年Lieberman等发现不论有无腹水肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者该学说认为肝硬化腹水形成之前就已有钠水储留血容量扩张淋巴液流量增加“泛溢”于腹腔内钠水储留是腹水形成的始动因素导致钠水储留的始动因素为肝肾反射随肝硬化形成肝内压升高肝内低压力感受器激活肾交感传出神经后通过直接促进肾小管对销的重吸收增加肾素活性以及降低肾血流量肾小球滤过率等途径使肾对销排泄障碍结果导致销摊留（3）周围动脉扩张学说：1988年Shrier等首先提出这一学说认为肝硬化腹水形成前首先有周围动脉扩张有效循环血量相对减少激活缩血管物质钠水储留系统和交感神经RAAS 血管加压素（A VP）使肾血管收缩水钠满留最终形成腹水周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素引起周围动脉扩张的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用导致动脉扩张的因素有：①扩血管物质（一氧化氮胰高血糖素前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽胆酸内毒素及组胺等）增加②血管对内源性缩血管物质（去甲肾上腺素血管紧张素11等）的敏感性减低

3 腹膜疾病引起的腹水是由于腹膜的炎性渗出及恶性肿瘤的浸润所致乳糜性腹水是由于胸导管阻塞所致多见于丝虫病

腹水诊断：

一病史

不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史如由心脏病引起的腹水往往有劳力性呼吸困难心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水多有肝炎或慢性肝病史二体格检查

对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组周围水肿颈静脉怒张心脏扩大J心前区震颤肝脾肿大心瓣膜杂音等体征肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽皮肤巩膜黄染面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白周围水肿等体征面色潮红发热腹部压痛腹壁有柔韧感可考虑结核性患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤腹膜炎心律失常J

三实验室检查实验室检查常为发现病因的重要手段肝功能受损低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因血尿

（一）一般性检查

1 外观漏出液多为淡黄色稀薄透明渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可呈现不同的外观如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎性产物故仍属漏出液

2 相对密度漏出液相对密度多在1.018以下；渗出液相对密度多在1.018以上

3 凝块形成渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素故易凝结成块或絮状物

（二）生化检查

1 .部蛋白定性出valta）试验漏出液为阴性；渗出液为阳性定量漏出液小于0．25 g／L；渗出液大于0．25 g／L

2 胰性腹水淀粉酶升高

3 细菌学及组织细胞学检查腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断非常必要其敏感度和特异性可达90％

四器械检查 1 超声及口检查不仅可显示少量的腹水还可显示肝脏的大小肝脏包膜的光滑度肝内占位性病变心脏的大小结构J心脏流人道及流出道的情况血流情况肾脏的大小形态结构等 2. 心电图检查可发现心律的变化心脏供血情况

腹水鉴别诊断：

一肝脏疾病

（一）暴发性肝衰竭

暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF）系由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎临床上分为：急性型在起病10 d内出现肝性脑病；亚急性型起病10 d或14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型亦称慢性肝炎亚急性肝坏死是在慢性肝炎或肝硬化的基