2015外科病例模板
滑膜炎病例模板
进院记录之阳早格格创做姓名：李珊出死天：视皆县北闭村性别：女性工做：农夫年龄：28岁进院日期：2015-06-189：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-1814:00民族：汉族病史报告者：自述主诉：左膝闭节痛痛,肿胀，下蹲没有适二天.现病史：患者自述缘于二天前骑车时摔伤，后到县级医院查看拍片，截止提示：左膝闭节半月板益伤，左膝部硬构造益伤.启药后正在家戚养，二天后自愿痛痛加沉遂去尔院治疗.经查看，左膝闭节明隐肿胀，左膝闭节伸伸活动受限，下蹲艰易并陪随痛痛，闭节周围压痛，浮髌真验阳性.既往史：既往患胃炎三年，承认食物过敏史，青霉素过敏，无脚术及中伤史，无输血史.无结核及肝炎患者交战史.部分史家属史：死于户籍天，无少久中天居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史.月经仄常，育有一子，承认家属遗传性徐病.体格查看体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg 收育仄常，营养中等，神志领会，细神短好，自决体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已睹皮疹、皮下出血面，无肝掌及蜘蛛痣，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头颅无畸形，毛收无脱降，眼睑无火肿，结膜无充血，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大共圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无非常十分分泌物.鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻旁窦无压痛.心唇白润，无收绀，心唇黏膜无破溃，吐部充血，扁桃体无肿大，无化脓面，声音无嘶哑.颈部压痛，气管居中.胸廓对于称无畸形，胸骨无压痛.单肺呼吸疏通对于称，肋间隙无删宽，单侧语颤普遍，已触及胸膜摩揩感或者皮下捻收感，胃部压痛，呼吸规整，单肺呼吸音细，已闻及搞、干性罗音及胸膜摩揩音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背部仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背肌硬，肝脾肋下已触及，无移动性浊音，肝浊音界存留.单肾区及单侧输尿管走形区无叩打痛，肠鸣音仄常，无血管纯音.肛门及中死殖器已查.脊柱无畸形，无杵状指（趾）.神经系统：角膜反射、背壁反射仄常，肌弛力仄常，肌力5级，肢体无瘫痪，单侧肱二、三头肌腱反射仄常存留，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig 征已引出.死理反射存留.博科查看：可睹患者左膝闭节肿胀，闭节周围压痛明隐，浮髌真验阳性脚工签字：尾次病程记录2015-06-1810:30患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，视皆县北闭村人.主果左膝闭节痛痛，活动受限，于2015-06-189:00进院.病历特性：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝闭节，随即闭节肿胀痛痛，后到县级医院查看拍片，截止提示：左膝闭节半月板益伤，左膝部硬构造益伤.启药后正在家戚养，二天后自愿痛痛加沉遂去尔院治疗.经查看，左膝闭节明隐肿胀，左膝闭节伸伸活动受限，下蹲艰易并陪随痛痛，闭节周围压痛，浮髌真验阳性.遂以“左膝闭节中伤性滑膜炎”支住院.患者自收病此后，无头痛，无匪汗，无咯血，无心前区痛痛，神志浑，细神短好，睡眠短好，食欲短安.2、女性28岁，既往患缓性胃炎三年.承认食物过敏史，药物过敏史.3、查体：体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：16次/分血压122/84mmHg 收育仄常，营养中等.心唇无紫绀，吐部充血，单侧扁桃体无肿大，无化脓面.颈硬，无抵挡.单肺呼吸音细，已闻及搞干性罗音.心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区已闻及纯音.背硬，无压痛，无反跳痛及肌紧弛，背叩饱音，肠鸣音仄常存留.单巴氏征、克氏征阳性.收端诊疗：治疗：1、赋予中科三级照顾护士.卧床戚息，抬下患肢，克制背沉.2、赋予普食.3、赋予抗炎等对于症治疗.4、背患者家属接待病情变更及转归.5、进一步完备进院各项查看.脚工签字：2015-06-19 9:00患者自述左膝闭节痛痛，饮食、睡眠短好.自愿咳嗽，咳痰等感冒症状.查体：左膝闭节沉度肿胀，压痛.嘱患者抬下患肢，可用弹力绷戴加压包扎左膝，并克制活动.赋予激素、抗死素等对于症治疗.赋予胃炎药物对于症治疗.留院继承治疗.2015-06-20 9:30患者自述左膝闭节痛痛减少，饮食、睡眠可.继承共前治疗.2015-06-22 10:00患者自述左膝闭节痛痛明隐减少.查体：左膝闭节肿胀没有明隐，闭节周围沉微压痛.浮髌真验阳性.患者央供出院，嘱其卧床戚息，缩小活动，可举止股四头肌的锻炼，直腿抬下等可促进血液循环，有好处闭节积液的吸支.继承服用药物治疗，并定期去医院查看.准予出院.。
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赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
滑膜炎病例模板
赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
大隐静脉曲张病历模板.
XXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002住院病历姓名：XXX 职业：农民性别：女工作单位：——年龄：60岁住址：cx镇单集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。
现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。
一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。
门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史。
无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。
甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。
心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。
腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。
深静脉通畅试验阴性。
XXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002辅助检查检查日期项目结果2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L2015-01-21 血糖 4.7mmol/L2015-01-21 心电图正常心电图入院诊断：双侧大隐静脉曲张主治医师：XXXXXXcx中心卫生院科别外科病区床号 6 住院号 150121002首次病程记录2015-01-21,09:00患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
病历记录模板要点
入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/ 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: 36.6℃P:84次/ 分R: 20 次/ 分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84 次/ 分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4 次/ 分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
滑膜炎病例模板资料讲解
滑膜炎病例模板入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
伤口个案分享模板
小结
对患者全身及伤口局部进行详细评估； 做好心理护理；注意卧床休息，活动度不 宜过大，避免引起腹压增大的其它因素 （如咳嗽、便秘或突然下蹲、站立等） 根据伤口情况动态选择敷料和包扎固定； 及时与患者进行沟通，取得患者及家属的 配合；
存在不足
未取留伤口包扎时的图片（图片留取不够完 整）； 拍照方法、技术不理想；
1例妊娠期下腹部切口
患者董× × ，女性，29岁，主诉因在省某 医院行输卵管囊肿切除术 ， 拆线后两天术 口裂开，于2015-10-28到院就诊。由伤口 治疗师进行治疗和护理。
评估
全身评估：患者宫内妊娠16﹢周，腹部轻微隆起。否认 有糖尿病等慢性病。患者偏瘦，面色苍白，营养可能不 足。但精神状况尚好，食欲尚可，依从性好，经济状况 尚可，心理压力大，情绪紧张，因在孕期，对伤口愈合 期待较高。 伤口评估：伤口大小约4cm×2cm，无潜行，有中量淡 红色渗液，无异味；伤口边缘整齐，100%红色组织， 周围皮肤无红肿，无硬痂， 无感染迹象。触碰伤口有 痛觉，未做细菌培养。
处理措施（三）
至10月12日（换药4次后），伤口如图：伤口缩小明显，大小约 3.3cm×0.7cm；无渗液。 予 Ⅲ型安尓碘消毒后用生理盐水清洗并擦干，予剪裁合适的泡 沫敷料覆盖创面，继续行减张包扎。 嘱患者平时于伤口两侧向中间轻捏皮肤，以减少伤口皮肤张力， 促进伤口愈合。 2~4天换药1次。
（2015-9-28~10-15）
⒉10-08
3.10-12
4.10-1
健康教育
加强营养，多食高蛋白高维生素饮食以促进伤口愈合； 保持情绪稳定，注意卧床休息，活动度不宜过大，避免突然 站立或下蹲。 避免引起腹压其它增大的因素，如便秘、咳嗽、搬重物等， 以免伤口再次裂开； 保持伤口清洁，平时可继续于伤口两侧往中间轻捏皮肤，尽 量降低伤口皮肤张力； 每月定期复查。因腹部逐渐隆起，应注意伤口情况，如有裂 开迹象应及时到院就诊。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
滑膜炎病例模板
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。
2015-06-2210:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。
病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
股骨粗隆间骨折病例模板
姓名：常【2 】XX 性别：男年纪：83岁职别：退休婚况：已婚平易近族：汉发病骨气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记载时光：2015-07-30主诉：左髋部肿痛,活动受限6小时.现病史：患者于2015年7月30日10时阁下外伤致左髋部肿痛,活动受限,伤后患者院外未行任何诊治,随即到本院就诊,经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折,为求中医骨科体系治疗收住院.入院症见：神清,左髋部肿胀显著,苦楚悲伤,活动受限,伤后无晕厥.意识障碍,无恶心吐逆.逆行性健忘等症,精力可,二便正常.既往史：平昔体质一般,有高血压病6年,最高达180/100mmHg ,平昔服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片掌握血压,有糖尿病6年,最高达19.3mmoL/L,平昔服阿卡波糖片治疗（具体掌握不详),否定急性传染病史,已多年未接收预防接种.否定曾患其他体系疾病,否定外伤手术史,否定食物及药物过敏史,否定输血史.小我史：出生于XX,长期居留于XX,否定疫水接触史.无抽烟癖好.无喝酒癖好.否定长期工业毒物,粉尘,放射性物资接触史.否定不洁性交史.婚育史：24岁娶亲,育有1子1女,后代及配头均体健.家族史：否定家族性遗传病史.中医望.闻.切检讨：望诊：体型适中,双目得神,神志清楚,肌肤斑疹,面色常色,口唇色淡红,目窠肿胀,无内陷.凸起.生翳膜,白睛不黄,双侧瞳仁缩小.舌色：红,舌形：老嫩舌,胎质：厚,苔色：白苔,舌态：短缩舌,乳蛾无红肿.颈无瘰疬.瘿瘤.胸廓对称,无鸡胸龟背.血痣赤缕.青筋显露,腹部平展.四肢关节无红肿及畸形,活动不自如.闻诊：1.声音：发声天然,声折衷谐.严厉.圆润,说话流利,应答自如,言与意符,语调高,无平常声响,无声重.音哑.鼻鼾.呻吟.惊呼;2.说话：无语謇.谵语.怔忡.独语.错语.夺气.大言;3.呼吸：无咳嗽无哮.喘.上气.短气.少气.呃逆.嗳气.切诊：肌肤温润适中,皮肤无弹性,全身未扪及瘰疬瘤瘿.虚里跳动应手,腹软,未扪及包块,双下肢无浮肿.脉浮.沉.牢.一息四-五至.体格检查T：38.3℃ P：58次/分 BP：123/58mmHg R：18次/分发育正常,养分优越,体型为均称型.神志清楚,精力状况优越.被动体位.急性苦楚病容,表情苦楚,平车入房,对答贴题,查体合作.全身皮肤无黄染,无皮疹.皮下出血,无皮下结节.瘢痕,毛发散布正常,皮下无水肿.全身或局部浅表淋巴结未触及.头颅大小.外形正常.眉毛无脱落,睫毛无倒生.双眼睑无水肿.睑内翻.下垂.闭合障碍,双眼球无凸起.凹陷,活动自如,结膜无充血.水肿.苍白.黄染.滤泡.出血点,巩膜无黄染.双眼角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,瞳孔对光反射敏锐,调节与辐辏反射敏锐.双耳耳廓畸形,双侧外耳道无溢液,双侧乳突无压痛,听力粗测正常.外鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲,嗅觉无平常,副鼻窦区无压痛.口唇红润,口腔粘膜未见平常,伸舌无偏斜.震颤,牙龈未见平常.咽部粘膜未见平常,咽后壁无淋巴滤泡增生,双侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中.颈部柔嫩.对称.活动自如,双侧颈静脉无怒张,颈动脉搏动未见平常.气管居中,甲状腺无肿大.胸廓对称,胸骨无压痛,双侧乳房对称;呼吸活动对称,肋间隙未见平常;双侧语颤对称,无肋膜摩擦感,皮下捻发感未触及;清音,肺下界（肩胛线：左10肋间,右10肋间）,移动度左6cm,右6cm ;双肺呼吸音清楚,未闻及干.湿性罗音及肋膜摩擦音;无心前区隆起,心前区无震颤或平常搏动,无心包摩擦感;心尖搏动无抬举感;心浊音界正常;心率58次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平展,无腹壁静脉显露,无胃肠型.蠕动波.平常搏动.手术疤痕;腹壁柔嫩,腹部无压痛.反跳痛及包块.肝.脾.胆囊肋下未触及.肝颈回流征阴性,莫非氏征阴性.肝.肾区无叩击痛,移动性浊音阴性.肠鸣音正常,4次/分,未闻及振水声及血管杂音.肛门未查,肘膝位直肠指诊未见平常,尿道口无溃疡.腐烂.排泄物.脊柱心理性曲折,四肢活动受限,无畸形及静脉曲张.心理反射消失病理反射未引出.专科检讨：左髋部肿胀显著,左腹股沟中点下方压痛,左股骨大粗隆处叩击痛,可扪及骨擦感,左髋关节活动受限,足背动脉搏动可扪及,左下肢肢端血循活动感到可.左下肢外旋.短缩畸形,短缩约1厘米.帮助检讨：本院2015年7月30日X光片示：左股骨粗隆间骨折,骨折断端移位.初步诊断:中医诊断:骨折病骨断筋伤气滞血瘀证西医诊断：1.左股骨粗隆间骨折2.重度骨质松散3.高血压病Ⅲ级,极高危4.Ⅱ型糖尿病。
滑膜炎病例模板
入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无杵状指（趾）。
2015外科病例模板
现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物， 无特殊不 适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。
近 7-8天 左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不 详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院, 患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。
患者自发病以来, 睡眠好，体重无明显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾 病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、 药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧 区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有 毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
性别： 年龄： 科别： 住院号：入院记录姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院时间：2015-11- 民族：记录时间：2015-11-10 婚姻： 病史陈述者：患者本人Xxx 医院姓名:主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。
Xxxx医院姓名: 性别: 年龄: 科别: 住院号:婚姻史: 月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史体格检查T:365C p：100次/分R: 24 次/分BP: 97/63mmHg中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容, 自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。
毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度, 弹性均正常。
未见水肿。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形, 眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白, 伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
西医外科病历
外科病历2015-4-6 15：00 齐志高，男，22岁，因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月，于今日经门诊以“右腹股沟斜疝”收入我疗区住院治疗。
病例特点：患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。
近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。
现症：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
T 36.2℃ P 76次/分 R18次/分 Bp 120/80mmHg 意识清醒，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率：76次/分，律整，心音纯，心尖部未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动正常。
肛门及外生殖器未见异常。
神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔薄白，脉沉细。
姓名齐志高性别男年龄22岁职业其他入院日期 2015年 04 月 06 日共住院 9 天出院日期 2011年 04 月 15 日出院原因：病情痊愈。
入院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝；出院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝；（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）患者因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月入院，患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。
双耳慢性化脓性中耳炎病历模板
双耳慢性化脓性中耳炎病历模板XXX出院记录科室：五官。
床号：XXX。
住院号：XXXXX。
姓名：XXX。
入院日期：2015-12-04.出院日期：2015-12-08.性别：男。
年龄：68岁。
住院天数：4天入院情况：患者反复双耳流脓6年余，加重1月。
查体结果：T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：107/61mmHg。
心肺腹（-）。
专科检查显示：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双耳外耳道有大量脓性分泌物附着，深部有波动感，鼓膜窥不清；音叉试验显示：AC<BC，双侧乳突区无压痛。
入院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎。
住院经过：患者入院后进行相关检查和术前准备，包括血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等，结果均未见明显异常。
耳纤维内镜检查显示：双耳慢性化脓性中耳炎。
入院后，患者接受抗炎对症治疗，并进行右耳经耳内镜鼓室探查术、听骨链松解术，清除骨室内脓性分泌物及肉芽。
患者反映流脓、耳闷症状明显好转，随后带药出院。
出院情况：患者生命体征平稳，双耳无流脓，双耳闷明显好转，听力略有提高，无头晕头痛，饮食睡眠尚可。
检查结果显示：双耳外耳道无异常分泌物，双耳鼓膜紧张部穿孔，透过穿孔见鼓室内无异常分泌物；右耳鼓膜浑浊内陷，标志不清，光锥反射消失。
出院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎。
出院医嘱：1、带药出院。
2、不适随诊，定期复查。
医生签名：XXX入院记录科室：五官。
床号：XXX。
姓名：XXX。
住院号：XXXXXXXX。
病区：五官病区。
性别：男。
年龄：68岁。
出生地：广东省XX县XX镇。
住址：广东省XX县XX镇。
民族：汉。
入院日期：2015-12-04.记录日期：2015-12-04.婚姻：已婚。
职业：农民。
病史陈述者：患者本人主诉：反复双耳流脓6年余，加重1月。
现病史：患者6年前无明显诱因出现双耳流脓、听力下降，时有耳内嗡响及耳痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。
患者在当地卫生院接受抗炎治疗（具体不详），但症状反复发作。
胃溃疡的病例介绍模板写之欧阳引擎创编
出院记录欧阳引擎（2021.01.01）2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
普外科病例范文
普外科病例范文患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊，可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭，那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前，他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊，他为了赶时间给顾客送餐，不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了，他的肚子就开始疼起来了，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢，疼痛还比较轻微，就在肚脐周围，他想着可能就是撞了一下，过会儿就好了，就继续去送餐了。
但是随着时间的推移，这疼痛越来越厉害，就像肚子里有团火在烧，而且还感觉肚子胀胀的，就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙，赶紧停止了工作，来到了咱们医院。
到医院的时候，他疼得脸都有点发白了，跟我说：“医生啊，我这肚子快疼死了，感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况，他说有呢，在来医院的路上就吐了一次，吐出来的都是些胃里的东西，酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑，他说从撞了之后就没怎么想上厕所，感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊，身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外，没什么大病。
不过呢，他这个工作啊，经常不按时吃饭，有时候一天就吃一顿或者两顿，而且吃的东西也是乱七八糟的，有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史，小时候打过那些该打的预防针，也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊，发现他体温有点高，38.2℃，可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好，嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子，肚子有点鼓，就像个小皮球似的。
按一按他的肚子，在右下腹的地方压痛特别明显，就像按到了一个痛点开关一样，一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查，结果也是阳性的。
这可不是什么好现象，我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音，发现肠鸣音比较弱，就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样，这说明他的肠道可能不太通畅。
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姓名：性别：年龄：科别：住院号：
入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：2015-11-
民族：记录时间：2015-11-10
婚姻：病史陈述者：患者本人
主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。
现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。
近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。
患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史
体格检查
T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg
中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。
毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。
未见水肿。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见异常，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，左下肢见专科检查，余肢体活动自如，关节无红肿痛，肌力和肌张力正常。
肢体感觉、运动正常，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常、双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征阴性。
专科检查：左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左小腿内侧局部红肿及触痛，肢体关节活动可。
左下肢深静脉通畅试验正常，浅静脉瓣膜功能试验异常，深浅静脉交通支瓣膜功能试验正常。
辅助检查
检查日期项目结果
初步诊断：
签字：
xxxx医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
病程记录
2015-11-12 11:00 大隐静脉曲张首次病程记录
病例特点：
1、患者男性，10年前发现左下肢小腿内侧出现蚯蚓状肿物，感酸胀不适，久站时明显。
2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
3、辅助检查：彩超示：，，，，，，，
入院诊断：左大隐静脉曲张
诊断依据：
1、发现左下肢血管迂曲成团10年
2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状、胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验验示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
3、辅助检查：彩超示：左深静脉瓣膜功能不全
鉴别诊断：
xxxx医院
病程记录
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
1、布-加氏综合征：常有腹部及双下肢浅表静脉曲张，但常感右
上腹疼痛、肝大和腹水，B超可见肝静脉及下腔静脉异常。
2、深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，深静脉通
畅试验异常，浅静脉瓣膜功能试验可正常。
3、血栓闭塞性脉管炎：患肢疼痛，以活动后及夜间明显：患肢发
凉，表浅动脉搏动减弱或消失，B朝检查可见肢体动脉异常。
诊疗计划：
请上级大夫查看病人后确定下一步治疗方案。
完善相关检查，拟行………..。
签字2015-12-12 14:00 术前小结
简要病情：主因左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。
入院查体：四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验示;左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
术前诊断：左侧大隐静脉曲张
诊断依据：
1、左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。
2、四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯
蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能
xxxx医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：试验示：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
1、下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静
脉曲张并部分血栓形成。
拟施手术名称和方式：微创介入术
拟施麻醉方式：硬膜外麻醉
手术者：任师颜
记录者：2015-12-12 10 :00 术后首次病程记录
患者xxx，女，xxx岁。
经术者xxx、麻醉师、护士共同核对无误后，于2015-12-05 16:00在硬膜外麻醉下行xxxxx术。
麻醉成功后，病人平躺手术台，常规术区消毒，铺无菌巾单，在双侧下肢病变静脉缓慢注射改良的微泡沫，注意患者生命体征，术中无出血，术后无菌弹力袜包扎，术毕。
手术顺利，麻醉满意。
术后抗炎，对症治疗，继续观察病情。